Economic analysis of a school-based menstrual health intervention (MENISCUS) among female adolescents in Uganda

Cette étude présente la première analyse économique d'une intervention scolaire sur la santé menstruelle en Ouganda, estimant les coûts de son déploiement national à travers deux scénarios et démontrant les économies d'échelle réalisables pour guider les décisions d'investissement gouvernemental.

L'essentiel

🌍 Le Contexte : Un Problème de "Climat" à l'École

Imaginez que l'école est un grand jardin où les jeunes filles devraient pouvoir grandir et s'épanouir. Mais pour beaucoup d'entre elles, une fois qu'elles ont leurs règles, c'est comme si une tempête soudaine s'abattait sur leur jardin. Elles ont peur, elles ont mal, elles n'ont pas de produits hygiéniques, et parfois, les toilettes sont en piteux état. Résultat ? Elles manquent l'école, elles sont stressées et leur confiance en elles s'effrite.

Au Ouganda, des chercheurs ont décidé de construire un parapluie géant pour protéger ces filles. Ils ont créé un programme appelé MENISCUS. Ce n'est pas juste un simple parapluie, c'est un véritable kit de survie complet :

• Des cours pour comprendre ce qui se passe dans leur corps (la "météo" de leur corps).
• Des pièces de théâtre pour briser les tabous.
• Des kits avec des serviettes réutilisables, du savon, et même des gobelets menstruels.
• Des médicaments contre les douleurs.
• Et la réparation des toilettes pour qu'elles soient propres et sûres.

💰 La Question : "Combien ça coûte de construire ce parapluie pour tout le pays ?"

Jusqu'à présent, ce programme n'avait été testé que dans 60 écoles (un petit quartier). Les chercheurs savaient que ça marchait, mais les décideurs politiques se demandaient : "Si on veut installer ce parapluie dans les 2 995 écoles de tout le pays, combien d'argent faudra-t-il ?"

C'est là que cette étude entre en jeu. Elle ne regarde pas seulement si le programme est "gentil", mais si il est financièrement possible.

🚀 Les Deux Scénarios : Le "Pack Essentiel" vs Le "Pack Luxe"

Pour répondre à la question, les chercheurs ont imaginé deux façons de déployer ce programme à l'échelle nationale, un peu comme choisir entre un menu "Bistro" et un menu "Gastronomique".

1. Le Scénario "Basique" (Le Menu Bistro) 🍽️

C'est la version minimale indispensable.

• Ce qu'on inclut : L'éducation sur la puberté, les kits de base, la gestion de la douleur et la réparation des toilettes.
• Le coût : Environ 10,2 millions de dollars pour tout le pays.
• Le prix par élève : Environ 28 $ par élève (garçon ou fille) ou 58 $ par fille.

2. Le Scénario "Amélioré" (Le Menu Gastronomique) 🥂

C'est la version complète avec des extras.

• Ce qu'on ajoute en plus : Des groupes d'action dans chaque école (des élèves et profs qui surveillent le projet), des sous-vêtements spécifiques, et plus de médicaments contre la douleur.
• Le coût : Environ 16,5 millions de dollars.
• Le prix par élève : Environ 46 $ par élève ou 95 $ par fille.

💡 Les Leçons Importantes (Les "Aha!" Moments)

Voici les découvertes clés, expliquées simplement :

1. L'effet "Gros Groupe" (Économies d'échelle) 📉
Dans le petit essai de 60 écoles, le coût par élève était plus élevé. Pourquoi ? Parce qu'il faut payer des experts, louer des bureaux et organiser des choses à petite échelle, ce qui est cher.
Mais si on le fait pour tout le pays (2 995 écoles), le coût par personne baisse. C'est comme acheter des bonbons : si vous en achetez un seul, c'est cher. Si vous en achetez un sac entier pour la classe, le prix unitaire chute. Le gouvernement peut utiliser ses propres structures existantes (les profs, les directeurs d'école) au lieu de payer des consultants externes, ce qui fait baisser la facture.

2. Ce qui coûte le plus cher ? 🛒
Ce n'est pas les réunions ou les voyages. Ce sont les objets physiques : les kits de serviettes, les sous-vêtements et les médicaments. C'est comme si, pour construire votre maison, le prix des briques et du ciment représentait 80% de votre budget.

3. Le défi de la "Cagnotte" 💸
Le gouvernement ougandais donne déjà de l'argent aux écoles (environ 49 $ par élève) pour les fournitures et l'administration.

• Le programme "Basique" coûterait un peu plus de la moitié de cet argent déjà prévu.
• Le programme "Amélioré" coûterait le double.
  Cela signifie que pour que ça marche, il faudra soit trouver de l'argent supplémentaire, soit réorganiser le budget existant. Ce n'est pas impossible, mais ça demande de la stratégie.

🏁 Conclusion : Pourquoi c'est important ?

Cette étude est comme une carte au trésor pour les décideurs politiques. Elle leur dit :

• "Voici exactement combien d'argent il faut."
• "Voici où l'argent part (principalement dans les kits et les toilettes)."
• "Voici comment on peut le faire moins cher en utilisant les systèmes déjà en place."

Sans ces chiffres, les gouvernements ont peur de se lancer car ils ne savent pas si c'est abordable. Avec cette étude, ils ont une feuille de route claire pour s'assurer que chaque fille au Ouganda puisse aller à l'école, même pendant ses règles, sans avoir peur ni avoir mal. C'est un investissement pour leur avenir, leur santé et leur éducation.

Résumé technique

1. Problématique et Contexte

La mauvaise santé menstruelle (MH) constitue un défi majeur de santé publique, en particulier dans les pays à faible et moyen revenu (PFRM). Elle est associée à une réduction de la participation scolaire, à l'absentéisme et à un bien-être psychosocial diminué chez les adolescentes. Bien que des interventions scolaires aient démontré une amélioration des connaissances et des pratiques, il existe un manque crucial de données économiques robustes pour guider l'adoption à grande échelle et la planification financière de ces programmes.

L'étude se concentre sur l'intervention MENISCUS, un essai contrôlé randomisé en grappes mené dans 60 écoles secondaires en Ouganda. L'objectif principal de cet article est de combler le vide économique en modélisant les coûts d'une mise à l'échelle nationale de cette intervention, afin d'informer les décideurs politiques sur la viabilité budgétaire et les stratégies de financement.

2. Méthodologie

L'étude adopte une approche d'analyse de coûts incrémentale, menée du point de vue des prestataires de services (excluant les coûts de recherche).

• Données de base : Les données proviennent de l'essai MENISCUS (2022-2023) dans les districts de Wakiso et Kalungu. Les coûts ont été collectés via des approches « micro-coûts » (bottom-up et top-down), incluant les coûts financiers réels et les coûts économiques (coûts d'opportunité).
• Scénarios de mise à l'échelle : Les auteurs ont modélisé deux scénarios nationaux pour les 2 995 écoles secondaires de l'Ouganda, en utilisant les structures de livraison existantes du gouvernement (Ministère de l'Éducation et des Sports) :
  1. Scénario de base : Comprend l'éducation à la puberté, un kit MH (serviettes réutilisables, etc.), une formation sur la gestion de la douleur et des améliorations de base des installations WASH (eau, assainissement, hygiène).
  2. Scénario amélioré (Enhanced) : Inclut tous les éléments du scénario de base, plus la formation d'un groupe d'action MH, la formation des soignantes féminines, la fourniture de serviettes réutilisables (Afripads) et d'underwear, ainsi que la provision d'ibuprofène.
• Cible : Le ciblage porte sur les élèves de la première année secondaire (S1), considérées comme l'âge de la ménarche, pour maximiser les bénéfices préventifs.
• Analyse : Les coûts ont été annuités, ajustés à l'inflation (2023/2025), et convertis en dollars US (USD). Une analyse de sensibilité a été réalisée sur le nombre d'enseignants formés et la durée des formations.

3. Contributions Clés

• Première analyse économique nationale : Il s'agit de la première étude estimant les coûts de mise à l'échelle nationale d'une intervention de santé menstruelle multicomposante dans un contexte de ressources limitées.
• Modélisation réaliste : Contrairement aux coûts de l'essai pilote (souvent plus élevés en raison de la gestion par une ONG), ce modèle intègre l'intégration dans les systèmes gouvernementaux existants, éliminant les coûts salariaux supplémentaires et les structures parallèles.
• Benchmarking pour les décideurs : Fournit des estimations concrètes pour l'intégration de la santé menstruelle dans les budgets nationaux de l'éducation et de la santé, en comparant les coûts avec les subventions actuelles par élève.

4. Résultats Principaux

Coûts Totaux et Unitaires (en USD) :

• Coûts totaux nationaux :
  • Scénario de base : 10,2 millions USD (dont 414k USD de démarrage et 9,8M USD de mise en œuvre).
  • Scénario amélioré : 16,5 millions USD (dont 414k USD de démarrage et 16,1M USD de mise en œuvre).
• Coûts unitaires par élève (Scénario de base) :
  • Par élève (S1, tous sexes) : 28 USD (mise en œuvre uniquement) / 29 USD (incluant le démarrage).
  • Par élève fille (S1) : 58 USD (mise en œuvre uniquement) / 60 USD (incluant le démarrage).
• Coûts unitaires par élève (Scénario amélioré) :
  • Par élève (S1, tous sexes) : 46 USD (mise en œuvre uniquement) / 48 USD (incluant le démarrage).
  • Par élève fille (S1) : 95 USD (mise en œuvre uniquement) / 97 USD (incluant le démarrage).

Facteurs de Coût :

• Les principaux moteurs de coûts sont le kit de santé menstruelle et la formation associée, suivis par les activités de gestion de la douleur et les améliorations des infrastructures WASH.
• Le scénario amélioré entraîne une augmentation de 64 % des coûts de mise en œuvre par rapport au scénario de base, principalement due à l'ajout de serviettes réutilisables, d'underwear et de la formation des groupes d'action.

Économies d'échelle :

• Les coûts unitaires à l'échelle nationale sont inférieurs à ceux de l'essai pilote (où le coût était de 85 USD par fille en mise en œuvre), démontrant des économies d'échelle grâce à l'utilisation des canaux gouvernementaux et à la réduction des coûts salariaux (les enseignants du gouvernement sont moins chers que le personnel de l'ONG pilote).
• Cependant, le scénario amélioré montre des effets mixtes : les coûts unitaires augmentent légèrement par rapport au scénario de base, mais restent inférieurs aux coûts de l'essai pilote.

Analyse de Sensibilité :

• Doubler le nombre d'enseignants formés par école (+4 à +8) augmente les coûts de mise en œuvre de 9 à 15 %.
• Augmenter la durée de formation de 2 à 4 jours entraîne une hausse substantielle des coûts (de 23 % à 37 %).

5. Signification et Implications

• Faisabilité Budgétaire : Le coût supplémentaire par élève pour le scénario de base représente environ 57 % de la subvention actuelle par élève (49 USD) dans le programme d'enseignement secondaire universel de l'Ouganda. Pour le scénario amélioré, cela représente environ le double. Cela souligne la nécessité d'ajuster les budgets ou d'adopter des modèles de financement croisé (éducation, santé, protection sociale).
• Durabilité : La transition d'une gestion par une ONG (WoMena) vers une gestion gouvernementale est essentielle pour la durabilité financière, bien qu'elle nécessite des mécanismes robustes d'assurance qualité pour maintenir l'efficacité de l'intervention.
• Recommandations : L'étude plaide pour une approche multisectorielle et un financement prévisible par le budget national plutôt que par des donateurs externes, dont les flux sont de plus en plus irréguliers.
• Conclusion : Bien que les coûts soient substantiels, l'intégration de la santé menstruelle dans les systèmes scolaires nationaux est économiquement justifiable pour améliorer la santé, l'éducation et le bien-être psychosocial des adolescentes, à condition d'une planification budgétaire rigoureuse et d'une intégration dans les programmes existants.