Does the Health System Model Shape Prevention? Evidence from 22 OECD Countries (2004-2023)

Cette étude de 22 pays de l'OCDE sur la période 2004-2023 révèle que les tendances des dépenses de prévention ne sont pas déterminées par la structure organisationnelle des systèmes de santé, mais plutôt par des facteurs externes tels que les priorités politiques.

L'essentiel

🏥 Le Grand Débat : Qui décide de la prévention ?

Imaginez que la santé d'un pays est comme un jardin géant.

• Les soins curatifs (soigner les malades), c'est comme arracher les mauvaises herbes et arroser les plantes qui flétrissent déjà. C'est urgent, on le voit tout de suite, et ça coûte cher.
• La prévention (vaccins, dépistage, éducation), c'est comme semer des graines et tondre la pelouse avant que les mauvaises herbes n'arrivent. C'est moins visible, mais ça évite des catastrophes plus tard.

L'étude de Pietro Marraffa et son équipe se pose une question simple : Est-ce que la façon dont on gère le jardin (le système de santé) détermine si on prend soin de la pelouse ou non ?

🕵️‍♂️ L'Enquête : 22 Jardins, 20 Ans

Les chercheurs ont regardé 22 pays européens (comme la France, l'Italie, l'Allemagne, etc.) sur une période de 20 ans (de 2004 à 2023).

Ils ont utilisé une nouvelle "loupe" pour classer les systèmes de santé, appelée la classification de Böhm. Au lieu de dire simplement "c'est un système public" ou "c'est un système privé", ils ont regardé trois dimensions, comme les trois piliers d'un temple :

1. La Règle (Régulation) : Qui écrit les lois ? L'État ou la société ?
2. La Cagnotte (Financement) : Qui paie ? L'État, les assurances sociales ou les privés ?
3. Le Service (Prestation) : Qui soigne ? Des hôpitaux publics, des cliniques privées ou des associations ?

📉 Ce qu'ils ont découvert (Les Résultats)

Voici les trois grandes révélations de l'étude, expliquées simplement :

1. La tendance générale : On coupe les budgets de la pelouse
Dans la plupart des pays, la part de l'argent consacré à la prévention a augmenté très légèrement (comme une plante qui pousse tout doucement). Mais attention ! Dans 7 pays, cet argent a même diminué.

• L'analogie : C'est comme si, pendant 20 ans, la plupart des propriétaires de jardins avaient décidé d'acheter un peu plus d'engrais, mais que 7 d'entre eux avaient décidé de ne plus arroser du tout, préférant dépenser tout leur argent dans des outils pour arracher les mauvaises herbes une fois qu'elles sont là.

2. Le mythe du "Système Parfait"
On pensait souvent que certains systèmes de santé (comme le modèle public pur) étaient naturellement meilleurs pour la prévention que d'autres (comme les modèles privés).

• La surprise : L'étude dit NON. Il n'y a aucun lien entre la "forme" du système de santé (public, privé, mixte) et la quantité d'argent investi dans la prévention.
• L'analogie : Que votre jardin soit géré par une mairie, une coopérative de voisins ou une entreprise privée, cela ne change rien à la quantité d'engrais que vous mettez. Ce n'est pas la structure du jardin qui compte, mais la volonté du jardinier.

3. L'exception étrange : La "Régulation Sociétale"
Il y a eu une petite exception. Les pays où la "règle" est faite par la société (les assurances maladie, les syndicats, etc.) ont vu leur investissement en prévention augmenter un peu plus vite que les autres.

• Mais attention : Les chercheurs pensent que ce n'est pas forcément parce que ce système est "magique". C'est peut-être juste un effet de mode ou une réaction à la pandémie de COVID. C'est comme si ces jardiniers avaient soudainement décidé de tondre la pelouse parce qu'ils avaient peur d'une tempête, pas parce que leur système de gestion est meilleur.

4. L'effet "Pandémie" (Le pic de 2021)
Tous les pays ont eu un pic d'argent dépensé en prévention en 2021 (à cause des vaccins COVID et des tests). Mais dès 2022, c'est reparti à la baisse.

• L'analogie : C'est comme un feu d'artifice. Pendant la crise, on a tout allumé pour briller. Une fois la crise passée, on a éteint les feux et on est retourné à la routine, oubliant que la prévention devrait être un feu de cheminée constant, pas un feu d'artifice.

💡 La Conclusion pour le Grand Public

Le message principal est le suivant : Ne comptez pas sur la "forme" du système de santé pour sauver la prévention.

Si un pays investit peu dans la prévention, ce n'est pas parce que son système est "mauvais" ou "trop privé". C'est parce que les décideurs politiques ont choisi de le faire ainsi. La prévention est souvent la première victime des coupes budgétaires car ses bénéfices sont invisibles à court terme (on ne voit pas les maladies qui n'ont pas eu lieu).

En résumé :

• La prévention est le "petit budget" qu'on oublie souvent.
• Le type de système de santé (public ou privé) n'est pas la clé du succès.
• Ce qui compte, c'est la volonté politique et les priorités des gouvernements.
• Pour protéger notre santé future, il faut arrêter de penser que "le système va s'occuper de tout" et exiger des engagements politiques clairs, peu importe la couleur du gouvernement ou la structure de l'hôpital.

C'est un appel à ne pas laisser la prévention au hasard de l'organisation administrative, mais à en faire une priorité politique consciente.

Résumé technique

1. Problématique et Contexte

Dans un contexte de vieillissement démographique, de hausse des coûts de santé et de défis sanitaires mondiaux croissants, la promotion de la santé et la prévention des maladies sont devenues des priorités politiques cruciales (notamment pour la Commission européenne 2024-2029). Bien que la littérature reconnaisse l'importance de la prévention pour réduire la charge des maladies, il existe une hétérogénéité significative dans les dépenses consacrées à ce secteur entre les différents pays.

La question centrale de cette étude est de déterminer si le modèle de système de santé d'un pays (sa structure organisationnelle) influence les tendances temporelles de ses dépenses de prévention. Les études précédentes utilisaient souvent des classifications traditionnelles (Beveridge, Bismarck) ou des distinctions tripartites classiques, mais peu d'analyses longitudinales ont utilisé les classifications multidimensionnelles les plus récentes pour explorer les tendances à long terme.

2. Méthodologie

L'étude adopte une approche quantitative rigoureuse basée sur des données secondaires :

• Échantillon : 22 pays de l'OCDE européens (de l'Autriche au Royaume-Uni).
• Période d'analyse : 20 ans, de 2004 à 2023.
• Variable dépendante : Le pourcentage des dépenses de soins préventifs par rapport aux dépenses totales de santé (exprimé en Euros, PPP 2020).
• Classification des systèmes de santé : Les auteurs utilisent la typologie de Böhm (modifiée par Rothgang et Wendt), qui décompose les systèmes de santé selon trois dimensions structurelles interdépendantes :
  1. Régulation (État, Société, Privé).
  2. Financement (État, Société, Privé).
  3. Prestation (État, Société, Privé).
• Analyse statistique :
  • Analyse de tendance temporelle des taux de croissance composés annuels (CAGR).
  • Régression à effets mixtes hiérarchique semi-logarithmique polynomiale (hierarchical semi-log polynomial mixed-effects regression).
  • Le modèle inclut des effets aléatoires (intercept et pentes spécifiques aux pays) pour tenir compte de l'hétérogénéité non observée et de la structure des données en panel.
  • Les dimensions structurelles (régulation, financement, prestation) sont utilisées comme variables explicatives, avec des termes d'interaction temporelle pour tester si les trajectoires de dépenses diffèrent selon le type de système.
  • L'inférence statistique a été renforcée par un bootstrap paramétrique (1000 réplications) pour gérer la sensibilité des modèles à effets mixtes avec un nombre limité d'unités de niveau supérieur.

3. Résultats Principaux

A. Tendances Temporelles (2004-2023)

• Hétérogénéité : La majorité des pays (15 sur 22) ont enregistré une augmentation du pourcentage de dépenses préventives, avec un taux de croissance composé annuel variant entre 0,2 % et 3,7 %.
• Déclin : Sept pays (Hongrie, Irlande, Islande, Pologne, Portugal, République slovaque, Suisse) ont connu une diminution, avec des taux allant de -6,3 % à -0,2 %.
• Impact de la Pandémie : Tous les pays ont montré un pic de dépenses en 2021 (lié aux campagnes de vaccination et de dépistage COVID-19), suivi d'une contraction brutale en 2022-2023, revenant à des niveaux pré-pandémiques. Cela suggère que les pics étaient liés à l'urgence et non à un changement structurel durable.

B. Analyse de Régression et Dimensions Structurelles

Les résultats de la régression indiquent que la structure du système de santé n'est pas un déterminant intrinsèque des tendances de dépenses de prévention, avec une nuance importante :

• Financement et Prestation : Aucune différence significative n'a été observée dans les tendances temporelles selon que le financement ou la prestation est géré par l'État, la société ou le privé.
• Régulation : C'est la seule dimension montrant une association significative. Les pays avec une régulation sociétale (Societal Regulation) présentent une tendance curvilinéaire (accélération) plus prononcée que ceux avec une régulation étatique (b=0.0035 ; IC 95% = 0.0013, 0.0057).
  • Note : Cette accélération semble coïncider fortement avec la période de la pandémie, ce qui rend l'interprétation causale complexe.

4. Contributions Clés

1. Innovation Méthodologique : C'est la première étude à explorer les tendances à long terme des dépenses de prévention en utilisant la classification multidimensionnelle de Böhm (Régulation, Financement, Prestation) plutôt que les classifications traditionnelles binaires.
2. Analyse Longitudinale : Couverture d'une période de 20 ans (2004-2023), permettant d'observer les cycles économiques et l'impact majeur de la pandémie de COVID-19.
3. Déconstruction du Mythe Structurel : L'étude démontre que la simple organisation structurelle d'un système de santé (modèle Beveridge vs Bismarck, etc.) ne prédit pas l'engagement financier envers la prévention.

5. Signification et Implications

• Facteurs Externes Déterminants : L'absence de corrélation forte entre le type de système de santé et les dépenses de prévention suggère que les investissements dans ce domaine sont davantage dictés par des facteurs externes (priorités politiques, stratégies de santé publique, conjoncture économique) que par la conception organisationnelle du système.
• Responsabilité Politique : Les résultats soulignent que la prévention est souvent une « politique silencieuse », vulnérable aux coupes budgétaires car ses bénéfices sont à long terme. Le fait que la structure du système ne garantisse pas l'investissement implique que les décideurs politiques doivent agir activement par des engagements ciblés plutôt que de compter sur la structure du système pour assurer la prévention.
• Leçon de la Pandémie : La volatilité des dépenses (pic en 2021, effondrement ensuite) révèle que les systèmes de santé ont manqué l'opportunité d'utiliser la crise pour renforcer durablement la prévention à long terme, retombant rapidement dans des logiques de réduction des déficits.

Conclusion : L'étude conclut qu'il n'y a pas de lien intrinsèque entre le modèle de système de santé et le niveau d'investissement dans la prévention. La durabilité de ces investissements dépend de la volonté politique et du contexte socio-économique, et non de la typologie du système de santé lui-même.