Magnitude and Associated Factors of Out-of-Pocket Healthcare Expenditure among Outpatients Visiting Public Hospitals in Jigjiga Town, Somali Region, Eastern Ethiopia

Cette étude transversale menée à Jigjiga en Éthiopie révèle que près de 90 % des patients ambulatoires supportent des dépenses de santé hors de leur poche, dont la probabilité est significativement influencée par le sexe, le statut marital, le niveau d'éducation et la distance parcourue, appelant ainsi à un renforcement des mécanismes de prépaiement et d'assurance maladie communautaire.

L'essentiel

🏥 Le titre : "Le prix caché de la santé à Jigjiga"

Imaginez que la santé est comme un parc d'attractions. Pour y entrer et monter sur les manèges (les soins médicaux), vous devez payer un ticket. Dans un monde idéal, ce ticket serait inclus dans un abonnement annuel (l'assurance santé). Mais dans cette étude, menée à Jigjiga (une ville de la région de Somalie, en Éthiopie), les chercheurs ont découvert que pour la plupart des gens, il faut sortir sa poche à chaque fois qu'on veut entrer. C'est ce qu'on appelle les "dépenses de santé hors de la poche" (OOPHE).

🔍 Ce qu'ils ont fait (La Mission)

Les chercheurs sont allés dans trois hôpitaux publics de la ville et ont posé des questions à 400 patients qui venaient consulter. Ils voulaient savoir :

1. Combien de gens paient de leur poche ?
2. Combien ça coûte en moyenne ?
3. Qui sont les gens qui paient le plus ?

📊 Les Résultats (Ce qu'ils ont trouvé)

1. La grande majorité paie de sa poche
C'est comme si 9 personnes sur 10 devaient sortir leur portefeuille à chaque visite. Seulement 7 % des gens avaient une sorte de "carte d'abonnement" (assurance santé) qui les couvrait. C'est énorme !

2. Le prix de la visite
En moyenne, une visite coûte environ 486 birr éthiopiens (soit un peu plus de 3 dollars américains).

• L'analogie : Imaginez que pour voir un médecin, vous devez dépenser l'équivalent de trois repas complets ou d'un plein d'essence pour votre voiture. Pour beaucoup de familles, c'est un sacrifice énorme.
• Ce prix inclut les médicaments, les analyses de sang, la consultation, mais aussi le bus pour y aller et le petit-déjeuner du accompagnateur.

3. Qui paie le plus ? (Les "Super-Payeurs")
C'est là que ça devient intéressant. Ce n'est pas toujours les plus pauvres qui paient le plus, mais plutôt ceux qui ont certaines caractéristiques :

• Les Femmes : Elles sont 3 fois plus susceptibles de payer de leur poche que les hommes.
  • Pourquoi ? Les femmes sont souvent celles qui s'occupent de la santé de toute la famille (enfants, mari, elles-mêmes). C'est comme si elles étaient les "chefs de mission" de la santé familiale, donc elles vont plus souvent à l'hôpital et paient plus souvent.
• Les Célibataires : Ils sont 5 fois plus susceptibles de payer que les mariés.
  • Pourquoi ? L'assurance santé en Éthiopie fonctionne souvent par "famille". Si vous êtes marié, vous êtes peut-être couvert par le système de votre conjoint. Si vous êtes seul, vous devez payer tout seul, sans filet de sécurité.
• Les Plus Éduqués (Diplômés) : C'est surprenant, mais les gens avec un diplôme d'université paient 7 fois plus que ceux qui ne savent pas lire.
  • Pourquoi ? C'est un paradoxe. Souvent, les gens éduqués travaillent dans le secteur public (fonctionnaires). Ils pensent peut-être que leur salaire couvre tout, ou ils ne sont pas inscrits au système d'assurance pour les pauvres (CBHI). De plus, ils savent mieux quels soins demander, donc ils utilisent plus de services (analyses, médicaments) et paient plus.
• Ceux qui habitent loin : Si vous habitez à plus de 5 km de l'hôpital, vous avez 7 fois plus de chances de payer cher.
  • Pourquoi ? C'est simple : plus vous êtes loin, plus le bus coûte cher et plus vous mangez sur la route. La distance est un impôt caché.

💡 La Conclusion (Le Message à retenir)

L'étude dit essentiellement : "Le système actuel est trop dur."

Presque tout le monde paie de sa poche, ce qui peut pousser les familles dans la pauvreté. C'est comme essayer de traverser une rivière en courant : si vous tombez, vous vous noyez financièrement.

Que faut-il faire ?
Les chercheurs proposent deux solutions principales :

1. Renforcer l'assurance pour tout le monde : Comme un "parapluie" géant qui protège tout le monde, pas seulement les familles mariées ou les pauvres.
2. Créer une assurance pour les travailleurs : Les fonctionnaires et les employés du secteur formel devraient avoir un système de paiement automatique (comme une cotisation mensuelle) pour ne pas avoir à sortir de gros sous d'un coup.

En résumé

Cette étude nous dit que dans cette partie de l'Éthiopie, aller à l'hôpital est encore un pari financier risqué. Pour que la santé soit vraiment pour tous, il faut passer d'un système où l'on paie à chaque fois (comme acheter une glace à l'unité) à un système où l'on paie un petit abonnement régulier (comme un Netflix de la santé) pour être tranquille.

Résumé technique

1. Problématique et Contexte

Le financement de la santé par des paiements directs de la poche (Out-of-Pocket Healthcare Expenditure - OOPHE) constitue un obstacle majeur à l'accès aux soins de santé, en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire. En Éthiopie, les paiements directs représentent environ 31 % des dépenses totales de santé, dépassant la cible recommandée de 20 % par l'OMS, ce qui expose les ménages à des risques de catastrophe financière et d'appauvrissement.

Bien que la région de Somali, et plus particulièrement la ville de Jigjiga, soit confrontée à une croissance rapide des coûts de santé au point de service, aucune étude spécifique n'avait été menée dans cette zone pour quantifier l'ampleur de ce phénomène et identifier ses déterminants. Cette lacune empêche les planificateurs de santé de concevoir des interventions ciblées pour renforcer les mécanismes de mutualisation des risques financiers.

2. Méthodologie

L'étude a adopté une approche transversale basée sur les hôpitaux menée entre le 15 et le 30 novembre 2023.

• Population et Échantillonnage : L'étude a ciblé les patients adultes consultant les services de consultation externe (OPD) dans trois hôpitaux publics de Jigjiga : l'Hôpital Spécialisé Complet Sheik Hassan Yabare, l'Hôpital Général Karamara et l'Hôpital Primaire de Jigjiga. Un échantillon de 406 patients a été sélectionné par tirage aléatoire systématique (avec un intervalle de 16).
• Collecte de données : Des questionnaires structurés administrés par interview ont été utilisés. Les outils ont été traduits en somali et validés. Les données incluaient des facteurs socio-démographiques, économiques, le statut d'assurance, la distance parcourue et les coûts directs (médicaux et non médicaux).
• Analyse statistique : Les données ont été analysées à l'aide du logiciel SPSS version 25.0. Une régression logistique binaire a d'abord été utilisée pour identifier les variables candidates (p < 0,25), suivie d'une régression logistique multivariée pour déterminer les facteurs associés indépendamment à l'OOPHE. Le seuil de signification statistique a été fixé à p < 0,05.

3. Résultats Clés

A. Magnitude des dépenses

• Prévalence : 89,5 % des répondants ont effectué des paiements directs au moment de la prestation de service.
• Montant moyen : Le coût moyen des OOPHE par patient était de 485,6 birr éthiopiens (ETB) (soit environ 3,12 USD), avec un écart-type de 349 ETB.
• Répartition des coûts : Les médicaments représentaient la part la plus importante (moyenne de 253,3 ETB), suivis des frais d'investigation (218,2 ETB) et des frais de transport (83,7 ETB).
• Couverture d'assurance : Seulement 7,2 % des participants étaient couverts par un régime d'assurance maladie.

B. Facteurs associés (Régression multivariée)

L'analyse a identifié quatre facteurs indépendamment associés à une probabilité plus élevée de subir des dépenses de santé de la poche :

1. Genre : Les femmes avaient 3,38 fois plus de chances de payer de leur poche que les hommes (AOR = 3,38 ; IC 95 % : 1,54–7,42). Cela est attribué aux besoins spécifiques en santé reproductive et maternelle.
2. Statut marital : Les personnes non mariées étaient 5,32 fois plus susceptibles de subir des OOPHE que les personnes mariées (AOR = 5,32 ; IC 95 % : 1,77–16,03). Cela s'explique par le fait que l'assurance communautaire (CBHI) est souvent organisée au niveau du ménage, offrant une meilleure protection aux couples.
3. Niveau d'éducation : Les participants ayant un niveau d'éducation supérieur (collège et plus) avaient 7,07 fois plus de chances de payer de leur poche que les analphabètes (AOR = 7,07 ; IC 95 % : 1,55–32,28). L'hypothèse est que les personnes éduquées travaillent souvent dans le secteur formel (gouvernement) et ne sont pas éligibles à l'assurance communautaire, tout en ayant une meilleure littératie en santé qui les pousse à utiliser plus de services.
4. Distance : Les patients voyageant sur une distance ≥ 5 km avaient 7,07 fois plus de chances de subir des OOPHE que ceux vivant à moins de 5 km (AOR = 7,07 ; IC 95 % : 1,46–34,29), en raison des coûts de transport et de la perte de revenus associés.

4. Contributions et Signification

Cette étude apporte des données empiriques cruciales pour la région de Somali, une zone souvent sous-étudiée.

• Diagnostic financier : Elle révèle un fardeau financier élevé et quasi-universel (près de 90 %) pour les patients des hôpitaux publics, soulignant l'inefficacité actuelle des mécanismes de protection financière.
• Identification des vulnérabilités : L'étude met en lumière des paradoxes intéressants, notamment le fait que les personnes les plus éduquées (souvent considérées comme plus aisées) sont plus exposées aux OOPHE en raison de l'exclusion des régimes d'assurance communautaire et de l'absence d'assurance sociale pour le secteur public.
• Recommandations Politiques : Les auteurs recommandent :
  • Le renforcement et l'expansion du régime d'Assurance Maladie Communautaire (CBHI) pour augmenter la couverture.
  • La mise en place et l'extension de mécanismes de prépaiement, tels que l'Assurance Maladie Sociale (SHI), spécifiquement pour les employés du secteur formel et les fonctionnaires, afin de réduire leur exposition aux paiements directs.
  • Des interventions pour réduire les barrières géographiques et les coûts de transport.

Conclusion

L'étude conclut que les dépenses de santé de la poche restent un obstacle critique à l'accès aux soins à Jigjiga. Sans une réforme structurelle des mécanismes de financement de la santé, en particulier pour les groupes non couverts par l'assurance communautaire (femmes, célibataires, employés du secteur public), le risque d'appauvrissement dû aux frais de santé restera élevé.