Where does healthcare worker time go? Evidence from a time-and-motion study in Malawi

Une étude de temps et de mouvement menée au Malawi en 2024 révèle que les agents de santé consacrent moins de temps que prévu et seulement environ la moitié de leurs heures de travail aux soins directs aux patients, mettant en évidence d'importantes possibilités d'améliorer l'utilisation de la main-d'œuvre tout en soulignant le besoin urgent d'investissements soutenus pour remédier aux pénuries critiques de personnel.

L'essentiel

Imaginez le système de santé du Malawi comme une immense cuisine animée d'un restaurant achalandé. Les chefs (les agents de santé) sont la ressource la plus précieuse, mais le restaurant est souvent en sous-effectif et les clients (les patients) affluent plus rapidement que prévu. La grande question pour les propriétaires (les décideurs politiques) est : « Où passe réellement le temps de nos chefs ? »

Pour répondre à cette question, les chercheurs n'ont pas simplement demandé aux chefs de deviner ; ils ont envoyé des observateurs « temps et mouvement » qui agissaient comme des caméras invisibles, observant minute par minute ce que faisaient exactement les chefs pendant plusieurs mois en 2024. Voici ce qu'ils ont découvert, traduit en termes courants :

1. La réalité du « pointage » par rapport au contrat

Les chefs sont embauchés pour travailler un poste complet, soit environ 9 heures par jour. Cependant, l'étude a révélé qu'en moyenne, ils travaillaient en réalité environ 7,35 heures (incluant leurs pauses).

• L'analogie : C'est comme s'inscrire pour un poste de 9 heures, mais finir par travailler seulement environ 7 heures et demie. Il existe un « écart » d'environ 1,5 heure chaque jour où le contrat stipule qu'ils devraient travailler, mais où ils ne le font pas.

2. Le « service client » par rapport à la « salle d'attente »

Du temps pendant lequel les chefs travaillaient, ils passaient le plus de temps à cuisiner et à servir les clients (soins directs aux patients). Cela représentait environ 48 % de leur journée.

• La bonne nouvelle : Ils passent près de la moitié de leur temps à aider les gens.
• La mauvaise nouvelle : Il y avait une part de temps étonnamment importante — environ 12 % de la journée — qui était « non allouée ».
• L'analogie : C'est le temps qu'un chef passe debout devant la cuisinière avec une poêle vide, attendant qu'une commande arrive. L'étude a révélé que 71 % de ce temps d'attente était simplement dû à l'absence de patients dans la salle. Ce n'était pas que les chefs se relâchaient ; ils étaient simplement inactifs parce que la « salle à manger » était vide à ce moment-là.

3. La « vitesse de service »

Le restaurant est incroyablement achalandé. En moyenne, un agent de santé voit 21 patients par jour dans les cliniques externes (comme un cabinet de médecin de garde).

• Le problème : Parce qu'il y a tant de personnes, le temps passé avec chaque personne est très court. Le temps médian par patient était de seulement 3 minutes.
• L'analogie : Imaginez une file d'attente de restauration rapide où vous devez commander, payer et recevoir votre nourriture en 3 minutes. L'étude note que les directives officielles suggèrent qu'une consultation devrait durer au moins 10 minutes pour être faite correctement. Les chefs se précipitent dans la file parce que la file est trop longue.

4. Ce n'est pas pareil pour tout le monde

Tout comme un restaurant possède différents postes (gril, bar à salades, desserts), le système de santé compte différents types de travailleurs et de lieux.

• Rôles différents : Certains travailleurs (comme les dentistes ou les radiologues) passaient plus de temps par patient, tandis que d'autres (comme les pharmaciens) en passaient moins.
• Lieux différents : Les travailleurs des hôpitaux urbains (tertiaires) passaient plus de temps par patient que ceux des cliniques rurales. Fait intéressant, les travailleurs des hôpitaux confessionnels (CHAM) passaient plus de temps par patient que ceux des hôpitaux gouvernementaux.
• La surprise du « week-end » : Les week-ends et jours fériés, les cliniques externes ont en fait vu plus de patients par travailleur que les jours normaux, même si les travailleurs étaient présents pendant la même durée.

5. Les deux grandes conclusions

L'étude conclut par deux observations principales sur la façon de réparer la cuisine :

1. Meilleure planification : Puisqu'il y a beaucoup de « temps d'attente » (temps non alloué) en l'absence de patients, le système pourrait potentiellement être plus efficace. Si les patients étaient répartis plus uniformément tout au long de la journée (comme avec une meilleure gestion des rendez-vous), les chefs pourraient passer ce « temps d'attente » à aider réellement plus de personnes, plutôt que de rester debout avec des poêles vides.
2. Plus de chefs sont nécessaires : Même avec une meilleure planification, la file est toujours trop longue. L'étude souligne que le personnel actuel est trop étiré. Pour offrir à chaque patient les 10 minutes de soins appropriés dont il a besoin, le restaurant doit embaucher plus de chefs (élargir la main-d'œuvre) et investir davantage d'argent dans la cuisine.

Ce que l'étude N'A PAS dit

Il est important de noter ce que cette étude n'a pas fait :

• Elle n'a pas testé de nouveaux traitements médicaux ou médicaments.
• Elle n'a pas dit que les soins actuels sont « mauvais » ou « erronés », seulement que le temps passé est très court en raison de la forte demande.
• Elle n'a pas prétendu que les travailleurs sont paresseux ; en fait, elle a montré qu'ils attendent souvent l'arrivée des patients.

En résumé : Les agents de santé au Malawi travaillent dur, mais ils attendent souvent que les patients se présentent, et lorsque les patients se présentent, il y en a tellement que les travailleurs ne peuvent passer que quelques minutes avec chacun d'eux. Pour résoudre ce problème, le système doit mieux organiser le flux des patients et, surtout, embaucher plus de personnel pour gérer la foule.

Résumé technique

Résumé technique : « Où passe le temps des agents de santé ? Preuves issues d'une étude chronométrique au Malawi »

Énoncé du problème
Les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI) font face à des pénuries critiques de personnel de santé (PS) et de financement des ressources humaines pour la santé (RHS), entraînant souvent une réduction du temps de soins accordé aux patients par rapport aux attentes. Bien que la compréhension de la capacité de la main-d'œuvre soit essentielle pour améliorer la performance des systèmes de santé, les données existantes au Malawi et dans des contextes similaires sont fragmentées. Les études chronométriques (TMS) précédentes se sont généralement concentrées sur un seul corps de métier (par exemple, uniquement les médecins ou les agents de santé communautaires), sur des types d'établissements limités ou sur des programmes de lutte contre des maladies spécifiques. De plus, il manque des données complètes sur le « temps non alloué » — périodes durant lesquelles le personnel est présent mais n'est pas engagé dans des soins directs, des tâches administratives ou des pauses. La dépendance à l'égard de données auto-rapportées dans les études antérieures a également introduit des biais tels que l'erreur de rappel et le biais de désirabilité sociale. Cette étude comble le manque de preuves concernant la manière dont la capacité de la main-d'œuvre existante est utilisée à travers l'ensemble du système de santé.

Méthodologie
Les auteurs ont mené une étude chronométrique complète et systémique au Malawi entre janvier et mai 2024.

• Échantillonnage : L'étude a utilisé une approche d'échantillonnage aléatoire stratifié basée sur le Registre maître des établissements de santé de 2023. Les établissements ont été stratifiés selon le statut de propriété (Gouvernement vs Association chrétienne de santé du Malawi [CHAM]), la localisation (rurale/urbaine) et la taille de la population desservie. L'échantillon final comprenait 27 établissements couvrant tous les niveaux de soins : 5 hôpitaux tertiaires, 3 hôpitaux de district, 10 hôpitaux communautaires/ruraux et 9 centres de santé.
• Collecte de données : Des enquêteurs formés ayant un bagage clinique ont observé au moins 6 agents de santé par établissement (sur-échantillonnage pour les médecins dans les petits établissements) pendant 3 quarts de travail diurnes consécutifs ou un quart de travail nocturne. Les observations étaient inopinées pour minimiser l'effet Hawthorne. Les données ont été enregistrées via KoboToolbox, capturant les libellés d'activité, les heures de début et de fin (à la minute près), les zones de service et les conditions de santé des patients.
• Portée : L'étude couvrait plusieurs corps de métier (Clinique, Infirmier/Sage-femme, Laboratoire, Pharmacie, Dentaire, Radiographie, etc.) et zones de service (Consultations externes, Hospitalisation, Urgences).
• Traitement des données : Un flux de travail rigoureux de curation a été mis en œuvre pour corriger les incohérences, standardiser les définitions des corps de métier et gérer les anomalies temporelles. Plus précisément, les écarts de 1 minute entre les activités ont été répartis équitablement (30 secondes à chaque activité adjacente), et les activités de 0 minute ont été ajustées à une durée de 20 secondes pour éviter une sous-estimation du temps.
• Analyse : Des statistiques descriptives (médiane et intervalle interquartile) ont été calculées pour le temps de travail total, l'allocation du temps (en contact avec le patient, administratif, pause, non alloué), la charge de patients et le temps par patient. Des analyses de sous-groupes ont été menées selon les corps de métier, les types d'établissements, la propriété, les régions et les zones de service en utilisant des tests de médiane de Mood appariés.

Contributions clés

• Preuves à l'échelle du système : Cette étude fournit la première image holistique et multicorps de l'utilisation du temps des agents de santé dans un pays à faible revenu, couvrant tous les niveaux de soins et divers types d'établissements.
• Classification granulaire des activités : L'étude distingue les soins directs aux patients, les tâches administratives, les pauses et le « temps non alloué » (temps non lié au travail ou aux pauses, souvent dû à l'absence de patients), offrant une vision plus nuancée de l'utilisation de la main-d'œuvre que les études précédentes.
• Rigueur méthodologique : L'article détaille une approche systématique pour traiter les artefacts de données haute fréquence (par exemple, écarts de 1 minute et activités de 0 minute) courants dans les études chronométriques, fournissant un modèle pour les recherches futures dans des contextes à ressources limitées.
• Référence empirique : Elle établit une référence pour les métriques d'allocation du temps des agents de santé et de charge de patients au Malawi, ce qui peut éclairer la planification et la modélisation des systèmes de santé.

Résultats clés

• Temps de travail : Le temps de travail médian quotidien (incluant les pauses) était de 7,35 heures, soit environ 1,65 heure de moins que l'horaire contractuel typique de 9 heures.
• Allocation du temps :
  • Soins directs aux patients : A occupé la majorité du temps, avec une médiane de 2,82 heures par jour (48 % du temps de travail total).
  • Pauses : Médiane de 1,25 heure (18 %), conforme aux attentes contractuelles.
  • Tâches administratives : Médiane de 0,30 heure (5,2 %).
  • Temps non alloué : Médiane de 0,72 heure (12 %). L'analyse des notes de terrain a indiqué que 71 % de ce temps était dû à l'absence de patients ou à l'attente de leur arrivée.
• Charge de patients et temps de service :
  • Consultations externes : Médiane de 21 patients par membre du personnel et par jour ; temps médian par patient de 3 minutes.
  • Hospitalisation : Médiane de 12 patients par jour ; temps médian par patient de 6 minutes.
  • Urgences : Médiane de 14 patients par jour ; temps médian par patient de 10 minutes.
• Variabilité : Des variations significatives ont été observées entre les sous-groupes. Par exemple, les corps de métier cliniques ont consacré une proportion plus élevée de temps aux soins aux patients que les corps de métier infirmiers/sages-femmes. Les établissements gouvernementaux ont enregistré des charges de patients plus élevées que les établissements CHAM. Le temps par patient variait considérablement selon la zone de service, les soins chirurgicaux et d'urgence nécessitant plus de temps que les consultations générales en ambulatoire.

Signification et affirmations
L'article affirme offrir la première image empirique à l'échelle du système de l'utilisation du temps des agents de santé dans un pays à faible revenu, ce qui est crucial pour une planification de la main-d'œuvre fondée sur des preuves. Les auteurs soutiennent que les résultats mettent en évidence deux domaines distincts d'intervention :

1. Gains d'efficacité : L'écart entre le temps de travail contractuel et réel, combiné à un temps « non alloué » significatif (souvent dû à l'absence de patients), suggère une marge de manœuvre pour améliorer l'utilisation de la main-d'œuvre. Une meilleure organisation des rendez-vous des patients pourrait potentiellement augmenter le temps par patient et la qualité de la prestation de services sans expansion immédiate de la main-d'œuvre.
2. Contraintes de capacité : Malgré des gains d'efficacité potentiels, les charges de patients élevées et les temps de service par patient très courts (particulièrement en consultations externes, où le temps médian était de 3 minutes) indiquent qu'un investissement soutenu dans les ressources humaines pour la santé et l'expansion de la main-d'œuvre restent essentiels pour répondre à la demande.

L'étude conclut que, bien que l'optimisation de l'utilisation de la capacité existante soit nécessaire, elle est insuffisante à elle seule pour répondre aux pressions systémiques de la forte demande et des ressources limitées au Malawi. Les auteurs soulignent que leurs résultats doivent éclairer la planification et la modélisation des systèmes de santé pour mieux aligner l'utilisation du temps de la main-d'œuvre sur les besoins de prestation de services.