When ownership is not enough: Evaluating the co-development and uptake of the Options Assessment Toolkit (OAT) for Plasmodium vivax radical cure in malaria-endemic countries

Cette étude qualitative de la Boîte à outils d'évaluation des options (OAT) pour la cure radicale du *Plasmodium vivax* révèle que, bien que la co-conception inclusive ait favorisé un fort sentiment d'appropriation par les parties prenantes, l'influence de l'outil est restée limitée à l'appui d'une délibération structurée plutôt qu'à la promotion d'une adoption formelle des politiques, soulignant que l'appropriation seule est insuffisante pour une intégration institutionnelle sans alignement sur la préparation du système et les processus réglementaires formels.

L'essentiel

La Vue d'Ensemble : Un Livre de Recettes que Personne ne Cuit

Imaginez que l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) est comme un chef célèbre et strict qui rédige le « Livre de Recettes officiel du Paludisme » pour le monde entier. La plupart des pays suivent ce livre de recettes à la lettre car ils font confiance au chef et n'ont pas leur propre personnel de cuisine pour tester de nouvelles recettes.

Cependant, le paludisme est sournois. Un type spécifique, appelé Plasmodium vivax, est difficile à guérir complètement (ce qu'on appelle la « guérison radicale »). De nouveaux médicaments arrivent, mais le livre de recettes officiel n'a pas encore été mis à jour. Les pays sont coincés en attendant, incertains de savoir s'ils devraient essayer ces nouveaux ingrédients par eux-mêmes.

Pour aider, une équipe a créé un outil appelé le Kit d'évaluation des options (OAT). Ne voyez pas cela comme une nouvelle recette, mais plutôt comme une liste de contrôle pour la planification de la cuisine. Il a été conçu pour aider les pays à déterminer : « Avons-nous le bon fourneau ? Avons-nous assez d'eau ? Pouvons-nous réellement cuisiner ce nouveau plat en toute sécurité avant que le livre de recettes officiel ne le dise ? »

Comment ils l'ont fait : Construire l'Outil Ensemble

Les chercheurs n'ont pas simplement remis cette liste de contrôle aux pays. Ils l'ont construite avec eux. Ils ont invité des responsables de la santé de l'Afghanistan, des Îles Salomon et du Vietnam à s'asseoir à la table pour aider à concevoir la liste de contrôle.

• Le Résultat : Les pays ont ressenti un fort sentiment de propriété. C'était comme s'ils avaient aidé à construire la maison, ils en étaient donc fiers. Ils ont dit : « Cet outil nous appartient, ce n'est pas quelque chose qui nous a été imposé de l'extérieur. »

La Surprise : Ils ont Aimé l'Outil, mais ne l'ont pas Utilisé pour Changer les Règles

Voici la partie surprenante de l'étude. Même si les pays ont adoré l'outil et senti qu'ils en étaient propriétaires, aucun d'eux ne l'a réellement utilisé pour modifier officiellement leurs règles de traitement du paludisme.

Au lieu d'utiliser la liste de contrôle pour dire : « D'accord, passons au nouveau médicament aujourd'hui », ils l'ont utilisé comme un outil de réflexion.

• L'Analogie : Imaginez que vous avez une carte pour un nouveau sentier de randonnée. Vous ne parcourez pas nécessairement le sentier immédiatement parce que le chemin est boueux ou que vous n'avez pas de bottes. Au lieu de cela, vous utilisez la carte pour parler du sentier, planifier pour la boue, et réaliser que vous devez d'abord acheter des bottes.
• Ce qui s'est passé : L'outil a aidé les responsables à avoir de meilleures conversations. Il les a aidés à réaliser : « Oh, nous n'avons pas assez de tests sanguins (kits G6PD) pour utiliser ce nouveau médicament en toute sécurité », ou « Nous n'avons pas assez de camions pour livrer le médicament ».

Pourquoi n'ont-ils pas changé les règles ? (Les Trois Gros Obstacles)

Le document a identifié trois raisons principales pour lesquelles l'outil n'a pas conduit à une action immédiate :

1. Le Problème « Prêt ou pas Prêt » :
   L'outil suggérait de nouveaux traitements, mais les systèmes de santé des pays n'étaient pas prêts. C'est comme avoir une Ferrari (le nouveau médicament) mais aucune station-service à proximité (pas de tests de diagnostic ni de médecins formés). Les responsables ont dit : « L'outil est génial, mais nous ne pouvons pas conduire la voiture pour l'instant car les routes ne sont pas goudronnées. » Ils ont jugé la valeur de l'outil en fonction de leur capacité à réellement faire ce qu'il suggérait, et non pas seulement sur l'idée elle-même.

2. Le Problème « Attendre le Chef » :
   Même s'ils avaient construit leur propre liste de contrôle, les pays sentaient toujours qu'ils devaient attendre que l'OMS (le chef en chef) dise officiellement : « Oui, ce nouveau plat est sûr ». Ils estimaient que s'ils changeaient les règles sans le cachet d'approbation de l'OMS, ils prenaient trop de risques. La parole de l'OMS était vue comme un bouclier contre le blâme si quelque chose tournait mal.

3. Le Problème « Petite Commande » :
   Certains nouveaux médicaments sont difficiles à obtenir en petites quantités. Les entreprises pharmaceutiques ne voulaient pas vendre de petits lots à de petits pays. C'est comme une boulangerie qui refuse de vendre un seul pain à un petit village parce qu'ils ne veulent vendre que des camions entiers. Cela rendait les nouvelles options impossibles à acheter, peu importe la qualité de l'outil de planification.

Le Cas Spécial du Népal

Les chercheurs ont également demandé au Népal (qui n'a pas aidé à construire l'outil) de l'essayer.

• Au Népal, l'outil a fonctionné un peu différemment. Au lieu d'attendre simplement l'OMS, l'outil les a aidés à commencer à réfléchir par eux-mêmes. C'était comme un système de roues d'entraînement qui les a aidés à apprendre à faire du vélo avant que le coach officiel ne leur donne le feu vert.

La Leçon Principale : La Propriété ne Suffit pas

La plus grande leçon de ce document est une vérité simple : Le fait de construire quelque chose ensemble et de s'en sentir fier ne signifie pas que vous l'utiliserez pour changer les règles.

• La Métaphore : Donner à un pays une carte magnifique et personnalisée (l'OAT) ne signifie pas qu'ils commenceront à emprunter un nouvel itinéraire. Si les routes sont bloquées, s'ils n'ont pas de voiture, ou s'ils ont peur de conduire sans la permission d'un agent de police, ils regarderont simplement la carte et diront : « Belle carte, mais nous ne pouvons pas y aller pour l'instant. »

Conclusion

L'outil a réussi à aider les pays à penser et à planifier, mais il a échoué à les faire agir immédiatement. Pour que ces outils fonctionnent dans le monde réel, ils doivent être plus que de simples listes de contrôle. Ils doivent faire partie de la planification gouvernementale officielle, être liés à l'argent (financement) et connectés aux règles réelles d'achat et d'utilisation des médicaments. Tant que les « routes » (systèmes de santé) ne seront pas réparées et que l'« agent de police » (OMS) ne donnera pas le signal, la carte restera un outil de discussion, et non un outil de conduite.

Résumé technique

Résumé technique : Lorsque la propriété ne suffit pas : Évaluation du co-développement et de l'adoption de la Boîte à outils d'évaluation des options (OAT) pour la cure radicale du Plasmodium vivax

Énoncé du problème
Les Programmes nationaux de lutte contre le paludisme (PNLP) font face à une complexité croissante dans la prise de décision politique concernant la cure radicale du Plasmodium vivax, en raison de l'émergence de nouvelles options de traitement (par exemple, la tafénoquine, la primaquine à forte dose) et d'un paysage mondial en mutation vers des « directives vivantes ». Actuellement, les politiques de traitement du paludisme dépendent fortement des directives centralisées de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), ce qui limite l'adaptation locale et crée une dépendance à l'égard d'une autorité normative externe. Cette dépendance est exacerbée par le déclin du financement mondial et la réduction du soutien technique pour l'interprétation des preuves. Bien que la Boîte à outils d'évaluation des options (OAT) ait été co-développée (2020–2022) pour aider les PNLP à contextualiser ces décisions, il existe peu de preuves empiriques concernant le fonctionnement de tels outils d'aide à la décision au sein des systèmes de gouvernance mondiale de la santé hiérarchisés, spécifiquement en ce qui concerne la traduction de la « propriété » en adoption institutionnelle et en changement de politique.

Méthodologie
Cette étude a adopté une approche qualitative pour évaluer le co-développement, l'adoption et l'influence de l'OAT.

• Conception de l'étude : Une étude qualitative utilisant des entretiens approfondis et une analyse thématique guidée par les critères COREQ.
• Population et échantillonnage : Un échantillonnage raisonné a été utilisé pour sélectionner des représentants techniques et managériaux seniors des Programmes nationaux de lutte contre le paludisme (PNLP).
  • Co-développeurs : Afghanistan, Îles Salomon et Vietnam (participants impliqués dans le développement initial de l'OAT).
  • Nouveau contexte d'utilisation : Népal (participants qui n'avaient pas participé au co-développement).
• Collecte des données : Réalisée entre janvier et mars 2025. La collecte de données comprenait 10 entretiens virtuels (Microsoft Teams) et un entretien en présentiel avec deux répondants. Les entretiens ont été menés en anglais et en népalais, enregistrés, transcrits et validés par les participants.
• Analyse : Les données ont été codées ligne par ligne à l'aide de NVivo 12, en employant une combinaison de codage déductif (aligné sur les objectifs de recherche) et de codage inductif (pour capturer les thèmes émergents). L'analyse s'est concentrée sur les contraintes institutionnelles, la légitimité et la faisabilité plutôt que uniquement sur l'utilisation déclarée de l'outil.

Contributions et résultats clés
L'étude identifie quatre thèmes principaux concernant l'impact de l'OAT :

1. Propriété versus adoption instrumentale :

   • Les participants des pays co-développeurs ont rapporté une forte « propriété » de l'OAT en raison du processus de développement inclusif et consultatif. Ils ont valorisé l'outil comme un « outil de réflexion » facilitant le dialogue structuré, la planification anticipative et l'identification des lacunes programmatiques.
   • Résultat critique : Malgré cette forte propriété, aucun des pays co-développeurs n'a utilisé l'OAT pour la prise de décision politique formelle ou pour réviser directement les directives nationales de traitement du paludisme. L'outil a été utilisé à des fins conceptuelles (structurer les conversations, planifier) plutôt que pour une adoption instrumentale (changer la politique).

2. Confusion entre l'aide à la décision et la faisabilité de la mise en œuvre :

   • Un obstacle majeur à l'adoption était la tendance des parties prenantes à confondre les recommandations analytiques de la boîte à outils avec la faisabilité de la mise en œuvre.
   • Les participants ont évalué la valeur de l'OAT en fonction de la possibilité d'opérationnaliser les stratégies recommandées (par exemple, primaquine à forte dose, tafénoquine) dans le cadre des contraintes existantes du système.
   • Les contraintes clés citées comprenaient l'absence de tests de diagnostic G6PD, le manque de personnel formé, les limitations de la chaîne d'approvisionnement (spécifiquement l'incapacité de se procurer de petites quantités de tafénoquine) et des systèmes de pharmacovigilance faibles. Là où ces systèmes fondamentaux étaient faibles, l'enthousiasme pour l'OAT diminuait, indépendamment de la conception de l'outil.

3. Dépendance à l'égard de l'OMS en tant que mécanisme de légitimité :

   • Dans des contextes à capacité interne limitée pour l'évaluation indépendante des preuves (par exemple, Îles Salomon, Afghanistan), l'approbation de l'OMS était considérée comme une condition préalable au changement de politique et comme une source de protection institutionnelle contre les risques politiques et professionnels.
   • Les parties prenantes étaient réticentes à faire avancer les options recommandées par l'OAT de manière indépendante sans validation de l'OMS.
   • Nuance : Au Népal, où l'OAT a été introduit après le développement, il a été perçu comme un outil d'interprétation contextuelle encourageant la réflexion indépendante, bien que les directives de l'OMS restent centrales.

4. Variabilité contextuelle :

   • Au Vietnam, où des structures techniques établies et des processus de directives existaient déjà, la valeur ajoutée perçue de l'OAT était plus faible, les participants notant qu'il ne différait pas significativement des processus nationaux existants.

Portée et affirmations
L'article affirme que la propriété seule est insuffisante pour l'adoption institutionnelle des outils d'aide à la décision. L'étude remet en question l'hypothèse selon laquelle une conception participative conduit automatiquement à une révision des politiques. Au contraire, les résultats suggèrent :

• Mécanisme d'influence : Les outils d'aide à la décision comme l'OAT exercent une influence principalement en remodelant la délibération, en cadrant les problèmes et en renforçant la capacité de planification anticipative, plutôt qu'en modifiant directement les directives.
• Obstacles structurels : L'adoption instrumentale est contrainte par les structures institutionnelles, les voies réglementaires, les cycles de financement et la « confusion » entre l'évaluation analytique et la préparation à la mise en œuvre.
• Implications futures : Pour que les outils d'aide à la décision aient un impact durable, ils doivent être explicitement conçus pour intégrer la cartographie de la préparation et les voies de financement, et ils doivent être intégrés dans les cycles de politiques formels (par exemple, les révisions des Plans stratégiques nationaux).
• Contexte de gouvernance mondiale : Alors que le financement mondial de la santé et le soutien technique pourraient décliner, la dépendance à l'égard de l'approbation de l'OMS en tant que voie principale de validation des politiques pourrait devenir insoutenable. L'étude postule que des mécanismes de délibération ancrés au niveau national pourraient renforcer la résilience des systèmes de gouvernance du paludisme.

Les auteurs concluent que si l'OAT a réussi à faciliter la réflexion structurée et à identifier les lacunes, son incapacité à entraîner un changement de politique immédiat met en lumière la nécessité d'outils qui comblent le fossé entre l'évaluation des preuves et les réalités opérationnelles de la mise en œuvre des systèmes de santé.