Exploration of barriers to providing mental health care and factors supporting access to mental health care in Australian prisons

Cette étude qualitative identifie des obstacles majeurs tels que la stigmatisation, un financement insuffisant et des tensions systémiques, ainsi que des facteurs favorables comme l'équivalence des soins et la coordination, afin de guider l'amélioration de la conception des services de santé mentale et des politiques pour les prisons australiennes.

L'essentiel

Imaginez le système pénitentiaire australien comme une immense gare ferroviaire à haute sécurité. À l'intérieur de cette gare, il y a des milliers de passagers (les détenus), dont beaucoup portent de lourds sacs à dos invisibles remplis de problèmes de santé mentale. L'objectif de cette étude était de comprendre pourquoi il est si difficile d'obtenir l'aide nécessaire pour ces passagers et leurs sacs à dos, et quels outils pourraient rendre le voyage plus fluide.

Les chercheurs ont tenu des discussions de groupe (comme une réunion publique) avec huit personnes : certaines ayant été incarcérées avec des problèmes de santé mentale ou ayant des membres de leur famille en prison, et d'autres travaillant comme « personnel de la gare » (médecins, infirmiers et gestionnaires de prison).

Voici ce qu'ils ont découvert, décomposé en concepts simples :

Les Obstacles (Barrières)

L'étude a révélé que se faire aider à l'intérieur de la gare revient à essayer de naviguer dans un labyrinthe avec plusieurs panneaux cassés et des portes verrouillées.

1. L'« Étiquette Sale » (Stigmatisation) : Tout comme porter un panneau indiquant « Criminel » rend les gens honteux, de nombreux détenus estiment que reconnaître avoir besoin d'aide psychologique les fait paraître faibles ou « sales » aux yeux des autres détenus et des gardiens. Ils ont peur de demander de l'aide car ils ne veulent pas être étiquetés ou punis pour cela.
2. Le « Tapis Roulant » (Logistique) : Le système pénitentiaire déplace constamment les personnes, comme des bagages sur un tapis roulant. Un détenu peut être transféré vers une autre cellule ou une autre prison sans préavis. Cela brise la chaîne de soins. C'est comme avoir un médecin dans une ville, mais que le patient soit soudainement expédié vers une autre ville sans ses dossiers médicaux. Le système est si concentré sur le déplacement des corps d'un point A à un point B qu'il oublie de prendre soin de la personne à l'intérieur.
3. Deux Livrets de Règles Différents (Tension entre les systèmes) : Imaginez deux équipes essayant de gérer la même gare. Une équipe (les gardiens de prison) a un livret de règles axé sur la sécurité, les règles et l'ordre. L'autre équipe (les travailleurs de la santé) a un livret de règles axé sur la guérison, la confiance et le rétablissement. Ces deux livrets entrent souvent en conflit. L'équipe de sécurité peut déplacer une personne malade vers une autre cellule pour des « raisons logistiques » (comme l'endroit où il y a de la place), ignorant les conseils de l'équipe de santé selon lesquels la personne doit rester en place pour se rétablir.
4. Rester sans Carburant (Ressources insuffisantes) : La gare ne dispose pas assez de carburant (argent et personnel). Il n'y a pas assez de médecins, d'infirmiers ou de lits pour les personnes ayant besoin d'une aide sérieuse. À cause de cela, le système n'aide souvent que les personnes en situation d'urgence la plus grave, laissant tout le monde lutter sans soutien.
5. Des Règles Différentes dans Différents États (Normes incohérentes) : L'Australie est comme un pays composé de différents États, chacun ayant son propre livret de règles. Ce qui fonctionne dans la prison d'un État peut ne pas fonctionner dans un autre. Il n'existe pas de carte nationale unique pour traiter la santé mentale en prison, de sorte que la qualité des soins dépend entièrement de la « gare » dans laquelle vous vous trouvez.
6. Le Problème du « Sans Billet » (Exclusion de Medicare) : Dans le monde extérieur, si vous avez besoin d'aide en santé mentale, vous pouvez utiliser Medicare (une carte de santé gouvernementale) pour consulter un thérapeute. À l'intérieur de la prison, cette carte ne fonctionne pas. Cela crée un énorme vide où les personnes ayant des problèmes de santé mentale légers à modérés ne reçoivent aucune aide, car le système n'a pas de moyen de payer pour cela.

Les Outils du Succès (Facteurs favorisant l'accès)

Malgré les panneaux cassés et les portes verrouillées, les participants ont identifié des outils qui pourraient aider à réparer le labyrinthe :

1. La Règle du « Même Billet » (Équivalence des soins) : L'idée est qu'un détenu devrait recevoir la même qualité de soins de santé mentale qu'une personne marchant dans la rue. Si une personne dans la communauté obtient un thérapeute, un détenu devrait en obtenir un aussi. Cependant, l'étude note que c'est difficile à réaliser pour le moment en raison du manque de ressources.
2. Costumes Sur Mesure (Soins adaptés individuellement) : Au lieu d'une approche « taille unique », les soins devraient être adaptés à la personne. Cela signifie l'écouter, comprendre son traumatisme et lui donner des choix. Il s'agit de la traiter comme un être humain avec une histoire, et non pas seulement comme un numéro dans un système.
3. Garder les Lignes Téléphoniques Ouvertes (Connexion) : Les détenus doivent rester connectés à leurs familles et à leurs communautés. L'étude a révélé que les membres de la famille connaissent souvent le détenu mieux que le personnel. Maintenir ces lignes ouvertes aide à empêcher le détenu de se sentir isolé et l'aide à se préparer au moment où il quittera la prison.
4. Le « Chef d'Orchestre » (Soins coordonnés) : Le système a besoin d'un chef d'orchestre pour s'assurer que toutes les différentes parties de l'orchestre jouent ensemble. Cela signifie une meilleure communication entre les gardiens de prison, les médecins et la communauté extérieure. Lorsqu'un détenu est transféré, ses dossiers médicaux doivent le suivre de manière transparente, afin que personne ne passe à travers les mailles du filet.
5. Plus de Carburant et de Meilleures Cartes (Ressources et Normes) : Pour résoudre les problèmes, le système a besoin de plus d'argent, de plus de personnel formé et d'un ensemble unique de règles nationales afin que les soins soient cohérents partout.

La Conclusion

L'article conclut que, bien que nous sachions quoi faire pour aider les détenus ayant des problèmes de santé mentale (comme une meilleure coordination, plus d'argent et le traitement avec dignité), le système actuel est rempli d'obstacles qui rendent très difficile la mise en œuvre effective de ces mesures. La « gare » est actuellement conçue pour la sécurité, et non pour la guérison, et tant que les deux livrets de règles ne pourront pas travailler ensemble, de nombreuses personnes continueront à souffrir sans l'aide dont elles ont besoin.

Résumé technique

Résumé technique : Exploration des obstacles à la prestation de soins de santé mentale et des facteurs favorisant l'accès aux soins de santé mentale dans les prisons australiennes

Énoncé du problème
L'accès à des soins de santé mentale adéquats au sein des prisons australiennes est actuellement limité, malgré des preuves indiquant que plus de la moitié de la population carcérale souffre d'une maladie mentale actuelle. La littérature existante suggère que les personnes incarcérées ont moins de chances que leurs besoins en santé mentale soient reconnus ou satisfaits par des niveaux de soins appropriés. L'allocation actuelle des ressources est souvent restreinte à ceux qui souffrent de maladies mentales graves, laissant ceux dont les besoins sont moins intenses insuffisamment pris en charge. Ce déficit est exacerbé par des facteurs systémiques, notamment l'exclusion de la Medicare, les pénuries de main-d'œuvre et la fragmentation entre les secteurs de la justice et de la santé. Bien que la recherche internationale ait identifié divers obstacles (par exemple, la stigmatisation, les longs délais d'attente, une formation insuffisante), il est nécessaire de comprendre spécifiquement les obstacles et les facteurs facilitateurs dans le contexte australien afin d'éclairer la planification des services de santé et de remédier à la fragmentation entre les secteurs de la santé et de la justice du pays.

Méthodologie
Cette étude a adopté une conception qualitative utilisant des groupes de discussion pour recueillir des données auprès de parties prenantes ayant des perspectives diverses.

• Participants : Huit participants ont été recrutés auprès de quatre juridictions australiennes (Queensland, Nouvelle-Galles du Sud, Victoria et Territoire de la capitale australienne). Le groupe comprenait trois personnes ayant une expérience vécue de maladie mentale en prison ou s'occupant de quelqu'un en prison, et cinq professionnels travaillant dans les services de santé mentale en prison (en tant que directeurs, gestionnaires ou prestataires de soins directs).
• Collecte des données : Trois groupes de discussion en ligne répétés ont été menés en février 2022. Un guide semi-structuré a été utilisé pour explorer les facteurs motivant les besoins individuels en services de santé mentale et le mélange de services requis pour des sévérités de maladie variables.
• Analyse : Les données ont fait l'objet d'une analyse thématique descriptive. Deux auteurs ont codé les transcriptions anonymisées en utilisant une approche inductive via NVivo 14. Les thèmes ont été organisés selon un modèle socioécologique (niveaux individuel, interpersonnel, organisationnel et politique) pour identifier des points de levier en vue de l'amélioration du système. L'étude a respecté les directives des critères consolidés pour la communication des recherches qualitatives (COREQ).

Contributions et résultats clés
L'étude a identifié dix thèmes et douze sous-thèmes, classés en obstacles aux soins et facteurs favorisant l'accès, répartis selon le modèle socioécologique.

1. Obstacles à la prestation et à l'accès aux soins

• Niveau individuel : La stigmatisation perçue a été identifiée comme un obstacle principal. Les participants ont noté que la « saleté » associée au système de justice pénale décourage la recherche d'aide. La crainte de représailles pour « faire du bruit » et le désir d'éviter d'être étiqueté ou placé dans des unités de protection dissuadent davantage l'engagement.
• Niveau organisationnel :
  • Soins pilotés par la logistique : La nature opérationnelle des prisons crée des parcours de soins fragmentés. Des opérations en silos entre les agences, des transferts fréquents et imprévisibles de détenus, et le caractère de « tapis roulant » des réévaluations perturbent la continuité des soins.
  • Tension entre les systèmes : Un conflit philosophique fondamental existe entre la philosophie axée sur la sécurité des services correctionnels et la philosophie axée sur les soins des services de santé. Les priorités correctionnelles (par exemple, logistique, sécurité) l'emportent souvent sur les recommandations de santé (par exemple, placement, besoins de traitement), et les équipes de santé signalent un manque de coopération ou de suite donnée à leurs recommandations.
• Niveau politique :
  • Ressources insuffisantes : Le sous-financement chronique limite la capacité à fournir des soins conformes aux meilleures pratiques. Des lacunes spécifiques incluent un manque de lits pour les ordonnances de traitement sécurisé (entraînant de longs délais d'attente) et l'exclusion des prisonniers de la Medicare, ce qui crée un vide dans les interventions psychologiques pour ceux souffrant de troubles mentaux légers.
  • Normes incohérentes : Une variation significative existe entre les juridictions en ce qui concerne la législation, les outils d'évaluation et les modèles de services. Ce manque de normalisation nationale entrave l'équité et la capacité à suivre les progrès ou à allouer efficacement les ressources.

2. Facteurs favorisant l'accès aux soins

• Niveau interpersonnel :
  • Soins adaptés à l'individu : Des soins efficaces sont décrits comme axés sur le rétablissement, sensibles aux traumatismes et offrant des choix. Reconnaître le traumatisme inhérent à l'incarcération et assurer une réactivité culturelle sont essentiels.
  • Connexion : Le maintien des liens avec la famille, les aidants et la communauté au sens large est crucial. Les membres de la famille fournissent souvent les meilleures perspectives sur l'état mental d'un détenu et peuvent aider à prévenir l'escalade. Le soutien aux aidants pendant la détention et la préparation à la libération sont également vitaux.
• Niveau organisationnel :
  • Soins coordonnés : Cela implique de faciliter l'accès à l'entrée, l'identification précoce grâce à un dépistage spécialisé, et d'assurer un transfert complet des soins lors des transferts de prison. Des coordinateurs régionaux et des voies normalisées de partage d'informations sont nécessaires pour empêcher les individus de « passer entre les mailles du filet ».
• Niveau politique :
  • Équivalence des soins : Les modèles de services devraient imiter leurs équivalents communautaires, bien que certains participants aient plaidé pour une « équivalence des résultats » étant donné les vulnérabilités uniques de la population carcérale.
  • Ressources : Un plaidoyer stratégique pour le financement et le développement de la main-d'œuvre (incluant la formation et des normes minimales pour les agents correctionnels) est nécessaire pour soutenir un personnel qualifié.

Signification et implications
L'article conclut que, bien que des mécanismes existent pour améliorer les résultats en matière de santé mentale dans les prisons, leur utilité dépend de la résolution des obstacles systémiques identifiés. L'étude souligne que la tension entre les modèles punitifs et thérapeutiques, combinée à un sous-financement et à des normes incohérentes, crée un environnement complexe où les besoins non satisfaits persistent.

Les auteurs affirment que ces résultats peuvent orienter la conception des services pour améliorer l'accès et favoriser la collaboration intersectorielle entre les secteurs de la justice et de la santé. De plus, les obstacles identifiés peuvent éclairer l'élaboration de politiques fondées sur des preuves, spécifiquement en ce qui concerne le développement de la main-d'œuvre, l'augmentation du financement et l'établissement de normes nationales pour l'évaluation et les soins. L'étude souligne que la réalisation de l'« équivalence des soins » est actuellement compromise par des défaillances systémiques, et que leur résolution est cruciale non seulement pour les droits humains, mais aussi pour l'amélioration des résultats post-libération et la réduction de la récidive.

Limites
Les auteurs notent plusieurs limites : l'échantillon manquait de diversité dans les types de parties prenantes (sur-représentation des prestataires de services de santé mentale par rapport aux soins primaires ou aux organisations non gouvernementales), l'absence de participants de certaines juridictions (Tasmanie, Territoire du Nord, Australie-Méridionale, Australie-Occidentale), et une dépendance aux perspectives des prestataires de services plutôt qu'à un plus grand groupe de personnes ayant une expérience vécue. De plus, un biais des participants peut exister car tous étaient engagés dans des activités d'amélioration du système.