Integrating Antimicrobial Stewardship and Infection Prevention Through Repeated Assessment and Feedback: A Multisite Quality Improvement Initiative in Viet Nam

Cette initiative d'amélioration de la qualité multisite au Vietnam démontre qu'une approche intégrée de gestion des antimicrobiens et de prévention des infections, utilisant des évaluations et des retours d'information répétés, est réalisable et stimule efficacement des améliorations significatives des pratiques et de la gouvernance hospitalières pour lutter contre la résistance aux antimicrobiens dans les pays à revenu faible et intermédiaire.

L'essentiel

La vue d'ensemble : Deux équipes, un seul objectif

Imaginez qu'un hôpital soit une cuisine très active. Dans cette cuisine, deux problèmes majeurs peuvent gâcher le repas :

1. Les « Mauvaises Bactéries » (Infections) : Des germes qui se propagent de personne à personne ou via des surfaces sales.
2. Les « Mauvaises Ingrédients » (Résistance aux antibiotiques) : L'utilisation trop fréquente des mauvais assaisonnements (antibiotiques), ce qui rend les bactéries plus fortes et plus difficiles à éliminer plus tard.

Habituellement, l'équipe qui gère les « Mauvaises Bactéries » (Prévention des infections) et l'équipe qui gère les « Mauvaises Ingrédients » (Gestion des antimicrobiens) travaillent dans des pièces séparées. Elles ont leurs propres listes de contrôle et ne se parlent pas beaucoup. Cette étude a demandé : Que se passe-t-il si nous forçons ces deux équipes à travailler ensemble dans la même cuisine ?

L'expérience : Un cycle de « Bilan de santé »

Les chercheurs ont travaillé avec quatre hôpitaux différents au Vietnam (un grand hôpital urbain, deux hôpitaux provinciaux et un hôpital universitaire). Ils ne se sont pas contentés de donner une conférence ; ils ont mis en place un cycle spécifique d'amélioration :

1. L'Audit (Le Bilan) : Ils ont utilisé deux « fiches de notation » spécifiques (outils du CDC américain) pour noter les hôpitaux. Une fiche vérifiait dans quelle mesure ils prévenaient les infections (IPC), et l'autre vérifiait dans quelle mesure ils géraient les antibiotiques (AMS).
2. Le Feedback (Le Bulletin) : Ils ont montré aux dirigeants de l'hôpital exactement où ils avaient perdu des points.
3. Le Plan d'Action (La Recette) : Les équipes de l'hôpital se sont assises ensemble pour créer un plan visant à corriger ces faiblesses spécifiques.
4. Le Re-vérification : Quelques mois plus tard, ils ont noté à nouveau les hôpitaux pour voir si les scores avaient augmenté.

Ce qu'ils ont découvert

L'étude a révélé que lorsque ces deux équipes travaillaient ensemble, les hôpitaux s'amélioraient dans les deux tâches. Voici le détail :

• Les « Fruits à portée de main » ont été cueillis en premier : Les hôpitaux qui ont commencé avec les scores les plus bas se sont le plus améliorés. C'est comme un élève qui obtient un « C » et qui étudie dur pour obtenir un « A », par opposition à un élève qui a déjà un « A » et qui ne peut extraire qu'une toute petite amélioration supplémentaire.
• Le leadership et la formation ont fait des merveilles : Les plus grandes améliorations ont eu lieu dans des domaines qui ne coûtaient pas beaucoup d'argent. Lorsque les patrons de l'hôpital se sont impliqués, qu'ils ont tenu des réunions régulières et qu'ils ont formé leur personnel, les choses se sont améliorées rapidement.
  • Analogie : C'est comme réaliser que vous n'avez pas besoin d'une nouvelle voiture pour mieux conduire ; vous avez juste besoin d'apprendre le code de la route et d'avoir un copilote qui vous rappelle de rester dans votre voie.
• Les « Choses Difficiles » sont restées difficiles : Les domaines qui nécessitaient la construction de nouvelles infrastructures ou des dépenses importantes (comme la réparation des systèmes de sécurité de l'eau ou la construction de nouvelles chambres d'isolement) n'ont pas beaucoup changé dans le court laps de temps dont ils disposaient.
  • Analogie : Vous pouvez apprendre à un chef à cuisiner un steak parfait (formation/comportement) en une semaine, mais vous ne pouvez pas construire une nouvelle cuisine (infrastructure) en une semaine.

La « Sauce Secrète » : L'Intégration

La découverte principale était que l'intégration est la clé.

• Auparavant, l'équipe des infections pouvait dire : « Lavez-vous les mains ! » et l'équipe des antibiotiques pouvait dire : « Ne prescrivez pas ce médicament ! » sans se parler.
• Après le projet, ils ont réalisé que si vous empêchez un germe de se propager (contrôle des infections), vous n'avez pas besoin d'utiliser autant d'antibiotiques. Et si vous utilisez les antibiotiques avec sagesse, vous cessez de créer des super-bactéries difficiles à contrôler.
• En reliant leurs objectifs, les hôpitaux ont créé un « cycle vertueux » où une meilleure hygiène aidait à une meilleure utilisation des médicaments, et vice versa.

La conclusion

Cette étude prouve que vous n'avez pas besoin d'attendre un budget massif ou un nouveau bâtiment pour rendre les hôpitaux plus sûrs. En mettant simplement les bonnes personnes dans la même pièce, en leur donnant une fiche de notation claire pour identifier leurs erreurs et en les aidant à élaborer un plan pour corriger ces erreurs, les hôpitaux du Vietnam ont pu améliorer considérablement leur façon de gérer à la fois les infections et les antibiotiques.

C'est un modèle pratique qui dit : Arrêtez de travailler en silos, commencez à vous parler, et vous pourrez résoudre beaucoup de problèmes avec les ressources que vous avez déjà.

Résumé technique

Résumé technique : Intégration de la gestion des antimicrobiens et de la prévention des infections par l'évaluation et la rétroaction répétées

Description du problème
La résistance aux antimicrobiens (RAM) dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI) est exacerbée par l'interaction entre l'utilisation inappropriée des antimicrobiens et les infections associées aux soins (IAS). Bien que la gestion des antimicrobiens (GAM) et la prévention et le contrôle des infections (PCI) soient reconnues comme des stratégies complémentaires, elles sont fréquemment mises en œuvre sous forme de programmes séparés et cloisonnés dans les PRFI. Cette fragmentation entraîne des efforts redondants, des occasions manquées d'amélioration au niveau du système et une mise en œuvre sous-optimale due à une gouvernance faible, des capacités de surveillance limitées et des lacunes au niveau de la main-d'œuvre. Au Viet Nam, malgré des mandats nationaux pour les comités de GAM et les programmes de PCI, la mise en œuvre reste inégale, caractérisée par un « fossé savoir-agir » et un manque de coordination entre les unités cliniques, pharmaceutiques, de microbiologie et de PCI. Il existe un besoin critique de preuves sur la manière d'opérationnaliser des approches intégrées GAM-PCI dans des contextes hospitaliers courants présentant des contraintes de ressources variables.

Méthodologie
Cette étude rend compte d'une initiative d'amélioration de la qualité (AQ) multisite menée entre mars et septembre 2025 dans quatre hôpitaux du réseau national de surveillance de la RAM du Viet Nam. Les hôpitaux comprenaient un centre de référence tertiaire pour les maladies infectieuses (Hôpital national des maladies tropicales), deux hôpitaux généraux provinciaux et un hôpital général universitaire, représentant des capacités de base diverses.

L'intervention a suivi un cycle intégré d'AQ en quatre étapes :

1. Évaluation de base : Les hôpitaux ont subi des évaluations structurées utilisant deux outils des CDC américains : l'outil d'évaluation mondiale de la gestion des antibiotiques (G-ASET) pour évaluer la maturité du programme de GAM sur cinq domaines (leadership, ressources, éducation, actions spécifiques, suivi), et l'outil d'évaluation et de réponse en matière de contrôle des infections (ICAR) pour évaluer les capacités de PCI.
2. Rétroaction structurée : Les résultats ont été partagés avec la direction des hôpitaux et les équipes multidisciplinaires pour mettre en évidence les forces et les lacunes.
3. Planification des actions et renforcement des capacités : Les équipes multidisciplinaires ont élaboré des plans d'action adaptés localement, alignant les priorités de GAM et de PCI, en particulier concernant les pathogènes prioritaires de RAM. Les activités de renforcement des capacités comprenaient des ateliers de formation ciblés, l'élaboration de procédures opérationnelles standardisées et des outils pour l'audit prospectif et la rétroaction.
4. Évaluation de suivi : Les évaluations G-ASET et ICAR ont été répétées 2 à 5 mois plus tard pour documenter les changements.

Les données ont été analysées de manière descriptive à l'aide de scores quantitatifs et d'une synthèse thématique qualitative, conformément aux directives SQUIRE 2.0. Aucun test d'hypothèse ni inférence causale n'a été entrepris.

Résultats clés

• Faisabilité de l'intégration : L'approche intégrée s'est révélée réalisable dans des contextes divers. Tous les hôpitaux ont établi des plans d'action multidisciplinaires reliant explicitement les priorités de GAM et de PCI.
• Améliorations de la GAM : Les scores G-ASET globaux ont augmenté sur les quatre sites. Les gains absolus les plus significatifs ont été observés dans les hôpitaux présentant une maturité de base plus faible (par exemple, +17,5 % et +16,6 % dans les hôpitaux provinciaux), tandis que le centre tertiaire avec une base élevée a montré une amélioration modeste (+1,5 %).
• Gains spécifiques aux domaines : Des améliorations significatives ont été observées dans le leadership et la gouvernance (réunions de comités plus régulières, plans d'action formalisés), l'éducation et la formation (via des ateliers ciblés), ainsi que le suivi et le rapport (augmentation de l'utilisation des antibiogrammes et de la rétroaction par audit).
• Améliorations de la PCI : Les pratiques de PCI alignées sur les priorités de GAM se sont améliorées, en particulier dans les précautions basées sur la transmission et la coordination entre les équipes de PCI, de microbiologie et cliniques.
• Défis persistants : Les domaines nécessitant un investissement financier ou des infrastructures, tels que la sécurité de l'eau et le personnel/budgets dédiés, ont montré des progrès limités à court terme.
• Facteurs contextuels : Les hôpitaux ayant une expérience préalable d'évaluation de la GAM (Hôpital national des maladies tropicales, VSUH) avaient des scores de base plus élevés, mais le cycle d'AQ a généré des améliorations même dans les sites sans programmes formels de GAM antérieurs.

Importance et revendications
L'article affirme qu'une approche intégrée GAM-PCI, pilotée par une évaluation répétée, une rétroaction structurée et une planification d'actions adaptée au contexte, constitue une stratégie faisable et évolutif pour renforcer les réponses hospitalières à la RAM dans les PRFI.

• Opérationnalisation de l'intégration : L'étude démontre que l'intégration peut être réalisée par une gouvernance partagée et une planification coordonnée plutôt que par des programmes séparés, traitant efficacement des contraintes transversales telles qu'un leadership faible et une formation insuffisante.
• Impact différencié : Les résultats suggèrent que les interventions ciblant la gouvernance, la capacité de la main-d'œuvre et les processus de mise en œuvre produisent des améliorations mesurables même sans investissement majeur dans les infrastructures, tandis que les domaines dépendant des infrastructures nécessitent des délais plus longs.
• Évolutivité : Le modèle basé sur le réseau, tirant parti des infrastructures de surveillance existantes et d'outils internationaux (G-ASET/ICAR), offre une voie rentable pour les programmes nationaux et les donateurs (tels que les investissements de type Fonds Fleming) afin de passer de la génération de données à la mise en œuvre.
• Durabilité : En se concentrant sur les processus de mise en œuvre au niveau des établissements et sur l'appropriation locale des plans d'action, le modèle vise à maintenir les acquis au-delà de la période initiale du projet, comblant le vide laissé par la conclusion de phases spécifiques de financement de la surveillance.

Les auteurs concluent que, bien que les résultats cliniques en aval (par exemple, les taux de résistance) n'aient pas été mesurés dans le cadre temporel du projet, les améliorations observées dans la maturité de la mise en œuvre fournissent une fondation nécessaire pour réduire la RAM dans les contextes à ressources limitées.