Willingness to Pay for Primary Health Care Services and Associated Factors in Eastern Kasai, Democratic Republic of the Congo

Cette étude menée dans le Kasaï oriental en RDC révèle que, si la majorité des ménages expriment une volonté de payer pour les soins de santé primaires, cette volonté est hautement sensible au coût des services et fortement influencée par les facteurs socioéconomiques et la qualité perçue, soulignant le besoin urgent de mécanismes de prépaiement et d'améliorations de la qualité pour faire progresser la couverture sanitaire universelle.

L'essentiel

Imaginez le système de santé du Kasaï oriental, une province de la République démocratique du Congo, comme un immense marché bondé. Pendant des années, si vous vouliez acheter des médicaments ou consulter un médecin, vous deviez sortir de votre propre poche de l'argent liquide sur-le-champ. C'est ce qu'on appelle le « paiement direct ». Le problème est que beaucoup de gens dans ce marché sont si pauvres que même un petit prix les empêche d'acheter ce dont ils ont besoin pour rester en bonne santé.

Le gouvernement souhaite changer ce système pour s'assurer que chacun puisse accéder aux soins, un objectif connu sous le nom de « Couverture sanitaire universelle ». Mais pour ce faire, ils doivent savoir : Si nous demandons aux gens de verser un peu d'argent à l'avance (comme des frais d'abonnement), le feront-ils réellement ?

Cette étude est comme une vaste enquête menée en juillet 2025 pour répondre exactement à cette question. Voici ce que les chercheurs ont découvert, expliqué simplement :

1. Le test du « prix »

Les chercheurs ont demandé à 633 familles : « Accepteriez-vous de payer pour les soins de santé ? »

• La bonne nouvelle : Environ 7 familles sur 10 ont répondu : « Oui, nous paierions pour notre propre santé », et un nombre encore plus élevé (73 %) a dit : « Oui, nous paierions pour les membres de notre famille ».
• La réserve : Ce « Oui » est très sensible au prix. Imaginez-le comme un distributeur automatique.
  • Si le distributeur est gratuit, presque tout le monde (95 %) veut l'utiliser.
  • Si le distributeur coûte un peu (comme une tasse de café), la plupart des gens disent encore oui.
  • Mais lorsque le prix augmente jusqu'au coût d'une semaine de courses, le nombre de personnes prêtes à payer chute comme une pierre. Aux prix les plus élevés testés, seulement environ 6 % des personnes ont déclaré qu'elles paieraient.

2. Pourquoi les gens ont dit « Non »

Lorsque les gens ont refusé de payer, ils ont donné deux raisons principales, qui agissaient comme deux murs différents bloquant la porte :

• Le mur du portefeuille : Ils n'avaient tout simplement pas l'argent. Beaucoup étaient sans emploi, profondément endettés, ou gagnaient simplement trop peu pour pouvoir épargner quoi que ce soit de supplémentaire.
• Le mur de la qualité : Même lorsque le service était gratuit, certaines personnes ont dit : « Non merci ». Pourquoi ? Parce qu'elles estimaient que les soins qu'elles recevraient seraient de mauvaise qualité. C'est comme dire : « Je n'achèterai pas un repas même s'il est gratuit, car je sais que la nourriture sera mauvaise ».

3. Qui était le plus disposé à payer ?

L'étude a examiné qui était plus susceptible de dire « Oui » et a identifié trois groupes qui se démarquaient, comme trois piliers soutenant un toit :

• Les travailleurs : Les personnes ayant un emploi stable étaient presque deux fois plus susceptibles de dire oui par rapport à celles sans emploi. Si vous avez un salaire, vous pouvez prévoir l'avenir.
• Les habitants des zones rurales : De manière surprenante, les personnes vivant à la campagne étaient plus disposées à payer que celles en ville. Les chercheurs suggèrent que cela pourrait être dû au fait que dans les zones rurales, il y a moins de médecins disponibles, de sorte que les gens accordent une plus grande valeur aux quelques services qu'ils ont. C'est comme être prêt à payer plus cher pour l'eau lorsque l'on se trouve dans un désert que lorsque l'on est à côté d'une rivière.
• Les revenus plus élevés : Les familles disposant de plus d'argent dans leur budget mensuel étaient plus disposées à contribuer.

4. La vue d'ensemble

L'étude conclut que si les habitants du Kasaï oriental veulent payer pour les soins de santé, leur capacité à le faire est fragile. Cela dépend entièrement de la quantité d'argent dont ils disposent et de la confiance qu'ils accordent à la qualité des soins.

Les auteurs suggèrent que pour réparer le système, le pays doit construire un « filet de sécurité » (comme une assurance ou un système de prépaiement) afin que les gens n'aient pas à verser une grosse somme d'un coup lorsqu'ils tombent malades. Cependant, ils mettent également en garde que la construction de ce filet ne fonctionnera pas à moins que le « produit » qu'il contient – les soins de santé eux-mêmes – ne soit réellement bon. Si les soins sont médiocres, les gens ne paieront pas, peu importe à quel point c'est bon marché.

En résumé : Les gens sont prêts à acheter un billet pour le spectacle de la santé, mais seulement si le prix du billet correspond à leur budget et s'ils estiment que le spectacle en vaudra la peine.

Résumé technique

Résumé technique : Volonté de payer pour les services de soins de santé primaires et facteurs associés au Kasaï Oriental, République démocratique du Congo

Énoncé du problème
La République démocratique du Congo (RDC) fait face à un défi critique dans le financement de la santé, où le système repose lourdement sur les paiements directs (out-of-pocket, OOP), représentant 91 à 92 % des dépenses de santé des ménages. Malgré la croissance économique, le niveau de vie reste faible et l'accès à des soins de qualité est contraint par des barrières financières. Avec le déclin de l'Aide publique au développement (APD) et les efforts en cours pour atteindre la Couverture sanitaire universelle (CSU), il est urgent de comprendre la capacité et la volonté des ménages de contribuer au financement de la santé. Alors que les projections nationales visent à augmenter les dépenses de santé par habitant, il existe peu de preuves empiriques concernant la volonté de payer (WTP) réelle des ménages pour les services de soins de santé primaires (SSP) dans des régions spécifiques comme le Kasaï Oriental, une province caractérisée par des taux de pauvreté élevés (81,3 %) et une forte dépendance aux activités économiques informelles.

Méthodologie
Cette étude a adopté une conception observationnelle transversale basée sur la méthode d'évaluation contingente (MEC) pour évaluer la volonté de payer.

• Cadre et population : L'étude a été menée dans la province du Kasaï Oriental entre le 10 et le 30 juillet 2025. La population cible comprenait les chefs de ménage (âgés de ≥18 ans) responsables des décisions financières liées à la santé.
• Échantillonnage : Une approche d'échantillonnage probabiliste à plusieurs étapes (cinq étapes) a été utilisée pour sélectionner 633 ménages. L'échantillon a été réparti proportionnellement dans huit zones de santé (cinq urbaines, trois rurales) en fonction du poids démographique.
• Collecte des données : Les données ont été recueillies par le biais d'entretiens semi-structurés utilisant la plateforme KoboToolBox sur des appareils Android. L'instrument a utilisé une approche de préférences déclarées, présentant aux répondants des scénarios de coûts hypothétiques pour les services de SSP, allant des soins gratuits à des niveaux dépassant 571 000 FC (environ 250 USD).
• Analyse : Des statistiques descriptives ont été utilisées pour les caractéristiques sociodémographiques et cliniques. Une analyse de régression logistique (cadre du modèle linéaire généralisé) a été réalisée à l'aide de R 4.5.0 pour identifier les facteurs associés à la volonté de payer. Les variables avec une valeur p < 0,25 dans l'analyse bivariée ont été incluses dans le modèle multivarié. La significativité a été fixée à p < 0,05.

Résultats clés

• Volonté de payer : Dans l'ensemble, 70 % des chefs de ménage ont exprimé leur volonté de payer pour leurs propres soins de santé, et 73 % pour les autres membres du ménage. Cependant, la volonté de payer a démontré une grande sensibilité au prix : elle était de 95,5 % pour des soins gratuits mais a chuté à 6,3 % aux niveaux de coûts les plus élevés (>230 000 FC).
• Raisons du refus : La mauvaise qualité perçue des soins était une raison constante de refus à tous les niveaux de coûts. À des coûts plus faibles, le chômage et l'insatisfaction face à la qualité étaient les principaux moteurs. À mesure que les coûts augmentaient, les contraintes financières (faibles revenus, endettement) sont devenues les raisons prédominantes de refus, les « coûts trop élevés » émergeant comme la principale barrière aux prix les plus élevés.
• Facteurs associés : L'analyse multivariée a identifié trois prédicteurs significatifs d'une volonté de payer plus élevée :
  1. Activité professionnelle : Les ménages ayant une activité professionnelle étaient presque deux fois plus susceptibles d'être disposés à payer (aOR = 1,9 ; IC à 95 % : 1,2–3,0).
  2. Résidence rurale : De manière surprenante, la résidence dans des zones de santé rurales était associée à une volonté de payer plus élevée que dans les zones urbaines (aOR = 2,1 ; IC à 95 % : 1,3–3,7).
  3. Revenu du ménage : Un revenu mensuel du ménage plus élevé (≥16 426,5 FC) était significativement associé à la volonté de payer (aOR = 2,2 ; IC à 95 % : 1,2–4,0).
• Contexte clinique : Bien que 34 % des ménages aient signalé des consultations médicales au cours des 12 derniers mois (principalement pour des affections aiguës comme le paludisme et la typhoïde), 36,5 % ont signalé des hospitalisations. Malgré des coûts d'hospitalisation relativement faibles en termes absolus (67,1 % inférieurs à 100 000 FC), 96,3 % des ménages percevaient ces coûts comme « élevés » ou « très élevés ».

Importance et affirmations
L'article affirme que ces résultats fournissent des preuves originales dans un contexte de pénurie de données, soulignant que la volonté de payer au Kasaï Oriental est modérée mais hautement sensible aux coûts et fortement influencée par les conditions socioéconomiques et la qualité perçue des services. L'étude souligne que, bien que les ménages soient disposés à contribuer, leur capacité est limitée par la pauvreté structurelle et l'instabilité des revenus.

Les auteurs affirment que les résultats soulignent la nécessité de renforcer les mécanismes de protection financière, spécifiquement par le développement de systèmes de prépaiement et de mutualisation des risques, plutôt que de compter uniquement sur les paiements directs OOP. De plus, les résultats suggèrent que l'amélioration de la qualité perçue des soins est aussi cruciale que les interventions financières pour améliorer l'utilisation des soins de santé et progresser vers la CSU en RDC. L'étude reconnaît les limitations concernant les biais potentiels de déclaration et stratégiques inhérents à l'évaluation contingente, mais maintient que la cohérence des résultats avec la littérature existante soutient leur validité externe.