Socioeconomic inequality in maternal healthcare utilisation in Ghana: evidence from concentration index decomposition of the 2022 Demographic and Health Survey

यहाँ शोध पत्र "घाना में मातृ स्वास्थ्य उपयोग में सामाजिक-आर्थिक असमानता: 2022 के जनसांख्यिकीय और स्वास्थ्य सर्वेक्षण के सांद्रता सूचकांक अपघटन का साक्ष्य" का विस्तृत तकनीकी सारांश दिया गया है।

1. समस्या विवरण

वित्तीय बाधाओं को दूर करने और सार्वभौमिक स्वास्थ्य कवरेज (UHC) को बढ़ावा देने के लिए 2003 में राष्ट्रीय स्वास्थ्य बीमा योजना (NHIS) और 2008 में मुफ्त मातृ देखभाल नीति (FMHCP) के कार्यान्वयन के बावजूद, मातृ स्वास्थ्य उपयोग में सामाजिक-आर्थिक विषमताएं संभवतः बनी हुई हैं। पिछला साहित्य कुशल प्रसव उपस्थिति (skilled birth attendance) और प्रसव पूर्व देखभाल (ANC) में 'प्रो-रिच' (अमीर-पक्षीय) रुझानों का संकेत देता है, लेकिन इन असमानताओं को मापने और उनके चालकों का विश्लेषण करने के लिए नवीनतम राष्ट्रीय प्रतिनिधि डेटा (2022 GDHS) का उपयोग करने वाले हालिया साक्ष्यों का अभाव है। विशेष रूप से, यह स्पष्ट नहीं है कि क्या वित्तीय नीतियों ने धन, शिक्षा और भूगोल के प्रभाव को निष्प्रभावी करने में सफलता प्राप्त की है, या संरचनात्मक बाधाएं निरंतर असमानता को संचालित कर रही हैं।

2. कार्यप्रणाली

डेटा स्रोत और नमूना:

• डेटा: अध्ययन में 2022 के घाना जनसांख्यिकीय और स्वास्थ्य सर्वेक्षण (GDHS) का उपयोग किया गया, जो एक राष्ट्रव्यापी प्रतिनिधि क्रॉस-सेक्शनल सर्वेक्षण है।
• नमूना: 15-49 वर्ष की आयु की उन महिलाओं तक सीमित जो सर्वेक्षण से पांच वर्ष पहले जीवित जन्म की रिपोर्ट करती हैं ($n = 5,134$; भारित जनसंख्या $\approx$ 4.66 मिलियन)।
• लुप्त डेटा (Missing Data): सांख्यिकीय शक्ति को बनाए रखने और पूर्वाग्रह को कम करने के लिए 20 डेटासेट्स के साथ 'मल्टीपल इम्प्यूटेशन बाय चेन्ड इक्वेशन्स' (MICE) का उपयोग करके इसे संभाला गया।

चर (Variables):

• परिणाम (Outcomes):
  1. पर्याप्त ANC: $\ge$4 दौर (मानक) और $\ge$8 दौर (WHO द्वारा अनुशंसित सीमा, संवेदनशीलता विश्लेषण में उपयोग किया गया) के रूप में परिभाषित।
  2. प्रसव का स्थान: घर, सार्वजनिक सुविधा, या निजी सुविधा के रूप में वर्गीकृत।
• व्याख्यात्मक चर (Explanatory Variables): इन्हें सामाजिक-आर्थिक स्थिति (धन वर्ग, शिक्षा, निवास), जनसांख्यिकी (आयु, जन्म क्रम, वैवाहिक स्थिति), पहुंच बाधाएं (दूरी, पैसा, अनुमति), और स्वास्थ्य प्रणाली के कारकों (NHIS सदस्यता, मीडिया एक्सपोजर, क्षेत्र) के समूहों में बांटा गया।

सांख्यिकीय विश्लेषण:

• सर्वेक्षण डिजाइन: सभी विश्लेषणों में स्टेटा (Stata) 18.0 का उपयोग करके जटिल सर्वेक्षण डिजाइन (भार, स्तर, प्राथमिक नमूना इकाइयाँ) को ध्यान में रखा गया।
• मल्टीनोमियल लॉजिस्टिक रिग्रेशन: प्रसव के स्थान से जुड़े कारकों की पहचान करने के लिए उपयोग किया गया (संदर्भ: घर पर प्रसव), जिसमें 'रिलेटिव रिस्क रेशियो' (RRR) की रिपोर्ट की गई।
• सांद्रता सूचकांक (Concentiation Index - CI): पर्याप्त ANC में सामाजिक-आर्थिक असमानता को मापने के लिए गणना की गई। बाइनरी परिणामों के लिए समायोजन हेतु वागस्टाफ (2005) के सामान्यीकरण सुधार को लागू किया गया।
• अपघटन विश्लेषण (Decomposition Analysis): CI को अपघटित करने के लिए वागस्टाफ एट अल. (2003) की विधि का उपयोग किया गया। इसने प्रत्येक निर्धारक (जैसे, धन, शिक्षा, NHIS) के योगदान को मात्रात्मक रूप दिया, जिससे "प्रो-रिच" योगदानकर्ताओं (असमानता बढ़ाने वाले) और "समान बनाने वाले" (असमानता कम करने वाले) के बीच अंतर किया गया।
• संवेदनशीलता विश्लेषण: इसमें $\ge$8 दौर के मानक का उपयोग करके पुन: अनुमान, पूर्ण-मामला विश्लेषण (complete-case analysis), और NHIS कार्ड धारक होने के स्थान पर सदस्यता के प्रतिस्थापन को शामिल किया गया।

3. मुख्य परिणाम

कवरेज और वितरण:

• ANC कवरेज: 88.6% महिलाओं ने $\ge$4 ANC दौर पूरे किए। हालांकि, इस मीट्रिक के लिए सांद्रता सूचकांक (CI) 0.0391 ($p < 0.001$) था, जो सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण 'प्रो-रिच' असमानता को दर्शाता है।
• WHO सीमा का प्रभाव: सख्त WHO मानक ($\ge$8 दौर) लागू करने पर, CI चार गुना से अधिक बढ़कर 0.1728 हो गया, जिससे पता चलता कि पूर्ण अनुशंसित कार्यक्रम का पालन मुख्य रूप से धनी वर्ग तक ही सीमित है।
• प्रसव का स्थान: एक तीव्र सामाजिक-आर्थिक ढाल मौजूद है।
  • घर पर प्रसव: सबसे गरीब महिलाओं में सर्वाधिक प्रचलित (46.7%) है और सबसे अमीर महिलाओं में घटकर 4.1% रह जाता है।
  • निजी सुविधा में प्रसव: अमीरों में हावी है (46.1%) लेकिन गरीबों में दुर्लभ है (9.3%)।
  • सार्वजनिक सुविधा में प्रसव: एक सुरक्षा जाल के रूप में कार्य करता है, जो धन वर्गों में अपेक्षाकृत स्थिर (15.9%–21.7%) रहता है, हालांकि अमीरों के लिए इसकी अनुमानित संभावना कम हो जाती है।

रिग्रेशन निष्कर्ष (प्रसव का स्थान):

• धन (Wealth): सबसे अमीर महिलाएं निजी सुविधा में प्रसव के लिए सबसे गरीब महिलाओं की तुलना में 1,000 गुना से अधिक संभावित थीं (RRR = 1,013.3)।
• NHIS सदस्यता: घर पर प्रसव बनाम सार्वजनिक सुविधा के जोखिम में 76% की कमी से जुड़ी थी (RRR = 0.24), फिर भी इसने धन की ढाल को समाप्त नहीं किया।
• बाधाएं: दूरी और वित्तीय समस्याएं घर पर प्रसव के महत्वपूर्ण भविष्यवक्ता थे।

असमानता का अपघटन (ANC):

• व्याख्या की गई भिन्नता (Explained Variance): शामिल निर्धारकों ने कुल असमानता के 71.3% हिस्से की व्याख्या की।
• प्रमुख प्रो-रिच चालक (असमानता बढ़ाने वाले):
  • ग्रामीण निवास: 16.4% योगदान।
  • NHIS सदस्यता: 16.4% योगदान। महत्वपूर्ण रूप से, जबकि NHIS उपयोगिता को बढ़ाता है, यह असमानता में योगदान देता है क्योंकि नामांकन असमान रूप से धनी महिलाओं के बीच केंद्रित है।
  • भौगोलिक क्षेत्र: 15.6% योगदान।
• प्रमुख समान बनाने वाले चालक (असमानता कम करने वाले):
  • माध्यमिक शिक्षा: असमानता कम करने वाला सबसे मजबूत कारक, जिसने -22.5% का योगदान दिया।
  • प्राथमिक शिक्षा: -6.4%।

4. मुख्य योगदान

1. नीति-प्रासंगिक साक्ष्य: यह अध्ययन घाना में मातृ स्वास्थ्य असमानताओं को अपघटित करने के लिए 2022 GDHS डेटा का उपयोग करने वाला पहला अध्ययन है, जो NHIS और FMHCP के प्रभावों का अद्यतित मूल्यांकन प्रदान करता है।
2. कार्यप्रणाली की कठोरता: अध्ययन वागस्टाफ अपघटन को उचित सामान्यीकरण के साथ लागू करता है और लुप्त डेटा को संभालने के लिए मल्टीपल इम्प्यूटेशन का उपयोग करता है, जो मजबूत अनुमान सुनिश्चित करता है।
3. NHIS पर सूक्ष्म अंतर्दृष्टि: यह इस धारणा को चुनौती देता है कि स्वास्थ्य बीमा स्वतः ही समानता को बढ़ावा देता है। अध्ययन दर्शाता है कि जबकि NHIS औसत उपयोगिता में सुधार करता है, इसका श्रेणीबद्ध नामांकन (अमीरों के बीच उच्च उठाव) वास्तव में 'प्रो-रिच' असमानता को बढ़ाता है।
4. थ्रेशोल्ड संवेदनशीलता: अध्ययन यह रेखांकित करता है कि न्यूनतम $\ge$4 दौर के माध्यम से ANC की निगरानी करने से गंभीर असमानता छिप जाती है, जो WHO के $\ge$8 संपर्क मानक को लागू करने पर स्पष्ट रूप से उभर कर आती है।

5. महत्व और निहितार्थ

• संरचनात्मक बाधाएं बनी हुई हैं: केवल वित्तीय नीतियां पर्याप्त नहीं हैं। भौगोलिक दुर्गमता (ग्रामीण निवास) और क्षेत्रीय असमानताएं प्रमुख चालक बनी हुई हैं।
• गुणवत्ता-आधारित छंटनी (Quality-Driven Sorting): धनी महिलाएं निजी सुविधाओं की ओर "छंटनी" कर रही हैं, जो संभवतः सार्वजनिक सुविधाओं (जैसे, प्रतीक्षा समय, दवाओं की उपलब्धता) में कथित गुणवत्ता के अंतर के कारण है। यह सार्वजनिक क्षेत्र के गुणवत्ता सुधार की आवश्यकता को दर्शाता है ताकि विभिन्न सामाजिक-आर्थिक वर्गों का विश्वास बनाए रखा जा सके।
• शिक्षा एक माध्यम के रूप में: माध्यमिक शिक्षा एक शक्तिशाली समानता लाने वाला कारक है। लड़कियों की माध्यमिक शिक्षा को बढ़ावा देने वाली नीतियां मातृ स्वास्थ्य समानता के लिए महत्वपूर्ण सह-लाभ प्रदान कर सकती हैं।
• नीतिगत सिफारिशें:
  • लक्षित NHIS नामांकन: सबसे गरीब वर्गों तक पहुँचने के लिए निष्क्रिय के बजाय सक्रिय नामांकन रणनीतियों (सामुदायिक आउटरीच, सरल पंजीकरण) की ओर बढ़ें।
  • बुनियादी ढांचे में निवेश: दूरी की बाधाओं को दूर करने के लिए ग्रामीण स्वास्थ्य बुनियादी ढांचे (CHPS कंपाउंड, मैटरनिटी वेटिंग होम्स) को अपग्रेड करें।
  • निगरानी सुधार: असमानताओं को सटीक रूप से पकड़ने के लिए $\ge$8 ANC संपर्क मानक को अपनाने हेतु WHO मानक का उपयोग करें।
  • सार्वजनिक क्षेत्र की गुणवत्ता: आबादी के धनी वर्ग को सार्वजनिक प्रणाली से बाहर जाने से रोकने के लिए प्रदाता प्रशिक्षण और संसाधन उपलब्धता में निवेश करें।

निष्कर्षतः, जबकि घाना ने उच्च बुनियादी कवरेज प्राप्त कर ली है, महत्वपूर्ण 'प्रो-रिच' असमानताएं बनी हुई हैं। वास्तविक सार्वभौमिक स्वास्थ्य कवरेज प्राप्त करने के लिए गैर-वित्तीय बाधाओं को दूर करने, सार्वजनिक सुविधाओं की गुणवत्ता में सुधार करने और बीमा एवं शिक्षा तक समान पहुंच सुनिश्चित करने की आवश्यकता है।