Untangling the complexities of the implementation journey of health service delivery redesign in Kenya: a mixed-method process evaluation
केन्या के काकामेगा काउंटी में सेवा वितरण पुनर्गठन सुधार के इस मिश्रित-विधि प्रक्रिया मूल्यांकन से पता चलता है कि जहाँ इस पहल ने बुनियादी ढांचे, आपातकालीन परिवहन और प्रदाता प्रशिक्षण में महत्वपूर्ण लाभ प्राप्त किए हैं, वहीं इसने जटिल अनपेक्षित परिणाम और प्रणालीगत चुनौतियाँ भी उत्पन्न की हैं जो सतत मातृ एवं नवजात देखभाल सुधार सुनिश्चित करने के लिए व्यापक, अनुकूलनशील स्वास्थ्य प्रणाली सुदृढ़ीकरण की आवश्यकता को रेखांकित करती हैं।
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दुनिया के कई हिस्सों में, मातृत्व की यात्रा खतरों से भरी होती है, इसलिए नहीं कि चिकित्सा ज्ञान की कमी है, बल्कि इसलिए क्योंकि पहुँच की कमी है। जब गर्भावस्था जटिल हो जाती है, तो एक महिला को आपात स्थिति को संभालने के लिए सक्षम अस्पताल तक पहुँचने के लिए दूर तक यात्रा करनी पड़ सकती है, फिर भी सड़कें खराब हैं, वाहन कम हैं और लागत अत्यधिक है। स्वास्थ्य प्रणालियाँ अक्सर बेहतर अस्पताल बनाकर इस समस्या को हल करने की कोशिश करती हैं, लेकिन एक अस्पताल अकेले उस टूटी हुई प्रणाली को ठीक नहीं कर सकता यदि रोगी वहां तक पहुँच ही न सके, या यदि कर्मचारी उपकरणों का उपयोग करने के लिए प्रशिक्षित न हों। स्वास्थ्य प्रणाली के पुनर्गठन (redesign) की मुख्य चुनौती यही है: यह केवल एक टूटे हुए हिस्से, जैसे सड़क या इमारत को ठीक करने के बारे में नहीं है, बल्कि यह समझने के बारे में है कि प्रणाली का हर हिस्सा—सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ता से लेकर राष्ट्रीय बजट तक—एक साथ कैसे जुड़ता है। जब एक हिस्सा बदलता है, तो यह पूरे नेटवर्क में लहरें भेज सकता है, जो कभी मदद करती हैं, तो कभी अप्रत्याशित तरीकों से नुकसान पहुँचाती हैं।
केन्या के काकामेगा काउंटी में, शोधकर्ताओं की एक टीम ने बारीकी से देखा कि कैसे स्थानीय नेता मातृ देखभाल के नियमों को फिर से लिखने का प्रयास कर रहे थे। उन्होंने 'सर्विस डिलीवरी रीडिज़ाइन' नामक एक योजना पेश की, जिसका उद्देश्य सभी प्रसवों को छोटे, स्थानीय क्लीनिकों से बड़े, बेहतर सुसज्जित अस्पतालों में स्थानांतरित करना था। सिद्धांत में विचार सरल था: यदि प्रत्येक महिला ऐसे केंद्र में जन्म लेती है जो जीवन-घातक जटिलताओं को संभालने में सक्षम है, तो कम माताएं और बच्चे मरेंगे। इसे साकार करने के लिए, काउंटी सरकार ने, सहयोगियों के समूह की मदद से, नए मैटरनिटी वार्ड बनाने, एम्बुलेंस खरीदने, डॉक्टरों और नर्सों को प्रशिक्षित करने और एक ऐसी प्रणाली बनाने में पैसा लगाया जहाँ अस्पताल अपनी कमाई का उपयोग अपनी आपूर्ति खरीदने के लिए कर सकें। शोधकर्ताओं ने केवल यह नहीं गिना कि कितने बच्चे पैदा हुए; उन्होंने वर्षों तक यह देखने में बिताया कि ज़मीनी स्तर पर यह योजना वास्तव में कैसे काम करती है, जिसमें काउंटी गवर्नर से लेकर लेबर वार्ड में प्रतीक्षा कर रही माताओं तक, सभी का साक्षात्कार लिया गया, ताकि यह देखा जा सके कि जब एक जटिल योजना दैनिक जीवन की वास्तविकता से टकराती है तो क्या होता है।
परिणाम वास्तविक सफलताओं और आश्चर्यजनक बाधाओं का मिश्रण थे। सफलता के पक्ष में, यह योजना कुछ क्षेत्रों में उल्लेखनीय रूप से प्रभावी रही। काउंटी ने एक समर्पित आपातकालीन परिवहन प्रणाली बनाई जो प्रसव पीड़ा वाली माँ तक दस से तीस मिनट के भीतर पहुँच सकती थी, जो वाहन खोजने की पिछली अनिश्चितता की तुलना में एक बड़ा सुधार था। यह सेवा जरूरतमंदों के लिए मुफ्त थी, और यह उच्च विश्वसनीयता के साथ काम करती रही, जिसने तेरह हजार से अधिक महिलाओं और नवजात शिशुओं को अस्पतालों तक सफलतापूर्वक पहुँचाया। साथ ही, अस्पतालों का भौतिक उन्नयन भी हुआ। दो मुख्य अस्पतालों में, माताओं के लिए बिस्तरों की संख्या में उल्लेखनीय वृद्धि हुई, एक में बाईस से बत्तीस और दूसरे में दस से छब्बीस हो गई। डॉक्टरों और नर्सों को प्रसूति संबंधी आपात स्थितियों को संभालने के लिए गहन प्रशिक्षण दिया गया, और एक नई नीति ने इन अस्पतालों को अपनी कमाई रखने की अनुमति दी, जिससे उन्हें दूर के केंद्रीय कार्यालय से आपूर्ति की प्रतीक्षा करने के बजाय अपनी ज़रूरत की चीज़ें खरीदने की स्वतंत्रता मिली।
हालाँकि, कहानी इन विजयों के साथ समाप्त नहीं हुई। जैसे ही नई प्रणाली स्थापित हुई, इसने ऐसी अप्रत्याशित समस्याओं को जन्म देना शुरू कर दिया जो प्रगति को विफल करने की धमकी दे रही थीं। क्योंकि योजना का मुख्य ध्यान बड़े अस्पतालों में प्रसव स्थानांतरित करने पर था, इसलिए छोटे स्थानीय क्लीनिकों में विश्वास कम होने लगा। माताओं को विश्वास होने लगा कि केवल बड़े अस्पताल ही सुरक्षित देखभाल प्रदान कर सकते हैं, जिससे वे नियमित जांच के लिए भी स्थानीय क्लीनिकों को छोड़कर सीधे बड़े अस्पतालों की ओर जाने लगीं। इससे एक बाधा (bottleneck) उत्पन्न हुई, जिससे बड़े अस्पताल क्षमता से अधिक मरीजों के बोझ से दब गए। आपातकालीन परिवहन प्रणाली, जो जीवन बचाने वाली थी, उसमें एक दोष भी विकसित हुआ: कुछ लोगों ने मुफ्त एम्बुलेंस सवारी पाने के लिए अपने लक्षणों को बढ़ा-चढ़ाकर बताना शुरू कर दिया, जबकि अन्यों ने तब तक प्रतीक्षा की जब तक कि प्रसव खतरनाक रूप से आगे नहीं बढ़ गया, यह सोचकर कि उन्हें सीधे बड़े अस्पताल जाना चाहिए।
सुधार के मानवीय पहलू ने गहरे तनावों को भी उजागर किया। योजना में कर्मचारियों को वहां भेजने का आह्वान किया गया था जहां उनकी सबसे अधिक आवश्यकता थी, लेकिन इसे अक्सर एक रणनीतिक कदम के बजाय एक दंड के रूप में देखा गया। कुशल कर्मियों को लगा कि उनके विशेषज्ञता को अनदेखा किया जा रहा है, और कुछ विशेषज्ञ इसलिए अपने पद छोड़ गए क्योंकि उन्हें लगा कि उनकी भूमिका का सम्मान नहीं किया जा रहा है। अस्पतालों को दी गई वित्तीय स्वतंत्रता, जो सिद्धांत में एक अच्छा विचार था, ने नई मुश्किलें पैदा कीं। अस्पतालों को अपनी ज़रूरत की सभी आपूर्ति खरीदने के लिए स्वयं पर्याप्त धन जुटाने में कठिनाई हुई, और बीमा योजनाओं से प्रतिपूर्ति (reimbursement) मिलने में देरी ने उन्हें धन की प्रतीक्षा में छोड़ दिया। शायद सबसे महत्वपूर्ण बात यह थी कि आपातकालीन परिवहन प्रणाली, जिसने इतने जीवन बचाए थे, अस्थायी वित्त पोषण पर आधारित थी। जब बाहरी भागीदार, जिन्होंने धन और वाहन प्रदान किए थे, चले गए, तो काउंटी को इस सेवा को चालू रखने के लिए संघर्ष करना पड़ा, जिससे यह स्पष्ट हुआ कि प्रणाली अभी तक अपने दम पर खड़े होने के लिए पर्याप्त मजबूत नहीं थी।
शोधकर्ताओं ने पाया कि ये मुद्दे अलग-थलग गलतियाँ नहीं थीं, बल्कि गहराई से जुड़े हुए थे, जैसे कि गलत दिशा में घुमाए गए गियरों का एक सेट। स्थानीय क्लीनिकों में विश्वास की कमी से अधिक लोग बड़े अस्पतालों में जमा होने लगे, जिससे कर्मचारियों और संसाधनों पर दबाव पड़ा, जिसके कारण बड़े अस्पतालों में देखभाल जल्दबाजी वाली महसूस होने लगी, जिससे विश्वास और कम हो गया। अस्पतालों के वित्तीय संघर्षों ने कर्मचारियों को खुश रखने में कठिनाई पैदा की, जिससे थकान (burnout) और कार्यबल का पलायन हुआ। अध्ययन ने दिखाया कि जबकि भौतिक सुधार—नए बिस्तर, नई एम्बुलेंस, नया प्रशिक्षण—वास्तविक और मापने योग्य थे, वे सफलता की गारंटी देने के लिए पर्याप्त नहीं थे। योजना ने स्वास्थ्य प्रणाली की संरचना को बदल दिया था, लेकिन यह पूरी तरह से इस बात पर विचार नहीं कर पाई कि लोग उन परिवर्तनों पर कैसी प्रतिक्रिया देंगे या प्रणाली के विभिन्न हिस्से समय के साथ कैसे परस्पर क्रिया करेंगे।
अंततः, काकामेगा का अनुभव किसी भी ऐसे व्यक्ति के लिए एक स्पष्ट सबक देता है जो कठिन परिस्थितियों में स्वास्थ्य सेवा में सुधार करने का प्रयास कर रहा है। आप केवल एक बेहतर अस्पताल नहीं बना सकते और उम्मीद नहीं कर सकते कि प्रणाली काम करेगी। आपको उस संस्कृति, वित्त और मानवीय व्यवहार को भी समझना होगा जो अस्पताल के चारों ओर है। शोधकर्ताओं ने देखा कि जब आप किसी समस्या को ठीक करने के लिए एक धागा खींचते हैं, तो आप अनजाने में टेपेस्ट्री (तंतुकी रचना) के दूसरे हिस्से को उधेड़ सकते हैं। इतने बड़े पैमाने पर परिवर्तन की सफलता केवल इमारतों की गुणवत्ता या डॉक्टरों के कौशल पर नहीं, बल्कि पूरी प्रणाली के अनुकूलन करने, सेवा करने वाले लोगों की सुनने और यह बनाए रखने की क्षमता पर निर्भर करती है कि प्रारंभिक वित्त पोषण समाप्त होने के बाद भी व्यवस्था चलती रहे। काकामेगा की योजना ने महत्वपूर्ण प्रगति की, लेकिन इसने यह भी रेखांकित किया कि जीवन बचाने का मार्ग शायद ही कभी सीधा होता है, और वास्तविक सुधार के लिए केवल उन हिस्सों को नहीं, बल्कि पूरी तस्वीर को देखने की आवश्यकता होती है जिन्हें ठीक करना सबसे आसान है।
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