Untangling the complexities of the implementation journey of health service delivery redesign in Kenya: a mixed-method process evaluation
Cette évaluation mixte des processus de la réforme de la refonte de la prestation de services au Kenya dans le comté de Kakamega révèle que, bien que l'initiative ait permis des gains significatifs en matière d'infrastructures, de transport d'urgence et de formation des prestataires, elle a également généré des conséquences imprévues complexes et des défis systémiques qui soulignent la nécessité d'un renforcement global et adaptatif du système de santé pour garantir des améliorations durables des soins maternels et néonataux.
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Dans de nombreuses parties du monde, le chemin vers la maternité est semé d'embûches, non pas par manque de connaissances médicales, mais par manque d'accès. Lorsqu'une grossesse devient compliquée, une femme peut devoir voyager loin pour atteindre un hôpital équipé pour gérer les urgences, mais les routes sont mauvaises, les véhicules sont rares et le coût est prohibitif. Les systèmes de santé tentent souvent de résoudre ce problème en construisant de meilleurs hôpitaux, mais un hôpital seul ne peut pas réparer un système défaillant si le patient ne peut pas l'atteindre, ou si le personnel n'est pas formé pour utiliser l'équipement. C'est le défi central de la refonte des systèmes de santé : il ne s'agit pas seulement de réparer une pièce cassée, comme une route ou un bâtiment, mais de comprendre comment chaque élément du système — de l'agent de santé communautaire au budget national — s'articule. Quand une pièce change, cela peut envoyer des ondes de choc à travers tout le réseau, parfois en aidant, parfois en nuisant de manières que personne n'avait prévues.
Dans le comté de Kakamega, au Kenya, une équipe de chercheurs a observé attentivement les dirigeants locaux tenter de réécrire les règles des soins maternels. Ils ont introduit un plan appelé Redesign de la Prestation de Services (Service Delivery Redesign), une stratégie visant à déplacer tous les accouchements des petites cliniques locales vers des hôpitaux plus grands et mieux équipés. L'idée était simple en théorie : si chaque femme accouchait dans une structure capable de gérer des complications vitales, moins de mères et de bébés mourraient. Pour réaliser cela, le gouvernement du comté, avec l'aide d'un groupe de partenaires, a investi massivement dans la construction de nouvelles salles de naissance, l'achat d'ambulances, la formation de médecins et d'infirmiers, et la création d'un système où les hôpitaux pouvaient conserver l'argent qu'ils gagnaient pour acheter leurs propres fournitures. Les chercheurs ne se sont pas contentés de compter le nombre de bébés nés ; ils ont passé des années à observer comment le plan fonctionnait réellement sur le terrain, en interrogeant tout le monde, du gouverneur du comté aux mères attendant dans les salles de travail, pour voir ce qui se passait lorsqu'un plan complexe rencontrait la réalité quotidienne.
Les résultats furent un mélange de véritables triomphes et de revers surprenants. Du côté des succès, le plan a remarquablement bien fonctionné dans certains domaines. Le comté a construit un système de transport d'urgence dédié qui pouvait atteindre une mère en travail en dix à trente minutes, une amélioration massive par rapport à l'incertitude précédente de trouver un véhicule. Ce service était gratuit pour ceux qui en avaient besoin, et il fonctionnait avec une grande fiabilité, transportant avec succès plus de treize mille femmes et nouveau-nés vers les hôpitaux. Parallèlement, les hôpitaux eux-mêmes ont bénéficié d'une mise à niveau physique. Dans deux des principaux hôpitaux, le nombre de lits pour les mères a augmenté de manière significative, passant de vingt-deux à trente-neuf dans l'un, et de dix à vingt-six dans l'autre. Les médecins et les infirmiers ont reçu une formation intensive pour gérer les urgences obstétricales, et une nouvelle politique a permis à ces hôpitaux de conserver leurs propres revenus, leur donnant la liberté d'acheter exactement ce dont ils avaient besoin plutôt que d'attendre des fournitures provenant d'un bureau central lointain.
Cependant, l'histoire ne s'est pas arrêtée avec ces victoires. À mesure que le nouveau système s'installait, il commençait à générer une série de problèmes inattendus qui menaçaient d'annuler les progrès accomplis. Parce que le plan se concentrait lourdement sur le déplacement des accouchements vers les grands hôpitaux, la confiance envers les petites cliniques locales a commencé à s'éroder. Les mères ont commencé à croire que seuls les grands hôpitaux pouvaient offrir des soins sûrs, ce qui les a amenées à contourner totalement les cliniques locales, même pour les contrôles de routine. Cela a créé un goulot d'étranglement, submergeant les grands hôpitaux avec plus de patients qu'ils ne pouvaient confortablement gérer. Le système de transport d'urgence, bien qu'étant un sauveur de vies, présentait également une faille : certaines personnes commençaient à exagérer leurs symptômes juste pour obtenir un trajet d'ambulance gratuit, tandis que d'autres attendaient que le travail soit dangereusement avancé avant de demander de l'aide, pensant qu'elles devaient aller directement au grand hôpital.
L'élément humain de la réforme a également révélé de profondes tensions. Le plan prévoyait de déplacer le personnel là où il était le plus nécessaire, mais cela était souvent perçu comme une punition plutôt que comme un mouvement stratégique. Les travailleurs qualifiés sentaient que leur expertise était ignorée, et certains spécialistes ont quitté leurs postes car ils estimaient que leurs rôles n'étaient pas respectés. La liberté financière accordée aux hôpitaux, bien qu'étant une bonne idée en théorie, a créé de nouvelles difficultés. Les hôpitaux ont trouvé difficile de générer suffisamment d'argent par eux-mêmes pour acheter toutes les fournitures nécessaires, et le retard dans la réception des remboursements des régimes d'assurance les a laissés en attente de fonds. Plus crucial encore, le système de transport d'urgence, qui avait sauvé tant de vies, reposait sur un financement temporaire. Lorsque les partenaires externes qui fournissaient l'argent et les véhicules sont partis, le comté a eu du mal à maintenir le service en place, révélant que le système n'était pas encore assez solide pour tenir debout par lui-même.
Les chercheurs ont découvert que ces problèmes n'étaient pas des erreurs isolées mais étaient profondément connectés, comme un ensemble d'engrenages qui auraient été tournés dans la mauvaise direction. La perte de confiance dans les cliniques locales a conduit à un afflux de personnes dans les grands hôpitaux, ce qui a mis à rude épreuve le personnel et les ressources, ce qui, en retour, a rendu les soins dans les grands hôpitaux plus précipités, réduisant davantage la confiance. Les difficultés financières des hôpitaux ont rendu difficile le maintien de la satisfaction du personnel, entraînant épuisement professionnel et rotation du personnel. L'étude a montré que si les améliorations physiques — nouveaux lits, nouvelles ambulances, nouvelle formation — étaient réelles et mesurables, elles ne suffisaient pas à garantir le succès. Le plan avait changé la structure du système de santé, mais il n'avait pas pleinement pris en compte la façon dont les gens réagiraient à ces changements ou la façon dont les différentes parties du système interagiraient au fil du temps.
En fin de compte, l'expérience de Kakamega offre une leçon claire pour quiconque tente d'améliorer les soins de santé dans des contextes difficiles. On ne peut pas simplement construire un meilleur hôpital et s'attendre à ce que le système fonctionne. Il faut aussi comprendre la culture, les finances et le comportement humain qui entourent l'hôpital. Les chercheurs ont vu que lorsque l'on tire un fil pour réparer un problème, on peut accidentellement effilocher une autre partie de la tapisserie. Le succès d'un changement d'une telle ampleur dépend non seulement de la qualité des bâtiments ou des compétences des médecins, mais aussi de la capacité de l'ensemble du système à s'adapter, à écouter les personnes qu'il sert et à trouver un moyen de continuer à fonctionner même lorsque le financement initial vient à manquer. Le plan à Kakamega a fait des progrès importants, mais il a aussi souligné que le chemin pour sauver des vies est rarement une ligne droite, et que la véritable amélioration exige de regarder l'ensemble du tableau, et non seulement les parties les plus faciles à réparer.
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