Spatial heterogeneity and multilevel determinants of adequate antenatal care use in Benin: insights from the 2017-18 Demographic and Health Survey
2017-18 के जनसांख्यिकीय और स्वास्थ्य सर्वेक्षण डेटा का उपयोग करते हुए, यह अध्ययन प्रकट करता है कि बेनिन में पर्याप्त प्रसवपूर्व देखभाल का उपयोग व्यक्तिगत धन और शिक्षा, सामुदायिक शिक्षा स्तर और मजबूत भौगोलिक असमानताओं द्वारा महत्वपूर्ण रूप से संचालित है, जिसमें कवरेज में उल्लेखनीय गिरावट उत्तरी विभागों में केंद्रित है।
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स्वास्थ्य सेवा की कल्पना एक विशाल, जटिल बगीचे के रूप में करें। इस बगीचे में, हर फूल (एक गर्भवती महिला) को मजबूत बढ़ने और स्वस्थ फल (एक सुरक्षित जन्म) पैदा करने के लिए पानी और धूप (चिकित्सा जांच) की आवश्यकता होती है। दशकों से, वैज्ञानिकों को पता है कि यदि किसी फूल को पर्याप्त पानी नहीं मिलता है, तो वह संघर्ष करता है। लेकिन उन्होंने मुख्य रूप से स्वयं फूल पर ध्यान केंद्रित किया है: क्या वह प्यासा है? क्या उसकी जड़ों के आसपास की मिट्टी सूखी है? उन्होंने पूछा है: "क्या यह विशिष्ट पौधा गरीब है? क्या यह विशिष्ट पौधा अनपढ़ है?"
हालाँकि, पहेली का एक हिस्सा गायब है: पड़ोस। कभी-कभी, एक फूल इसलिए संघर्ष नहीं कर रहा होता क्योंकि वह स्वयं कमजोर है, बल्कि इसलिए क्योंकि बगीचे का पूरा ब्लॉक छाया में है, या पूरे जिले में सिंचाई प्रणाली टूटी हुई है। यहीं पर "स्थानिक विषमता" (spatial heterogeneity) आती है—एक फैंसी बात जिसका अर्थ है "चीजें हर जगह एक समान नहीं हैं।" यह विचार है कि आप कहाँ रहते हैं, यह उतना ही मायने रखता है जितना कि आप कौन हैं। और फिर "बहु-स्तरीय विश्लेषण" (multilevel analysis) आता है, जो एक जासूस की तरह है जो केवल पंखुड़ियों को घूरने के बजाय, फूल, उसमें मौजूद मिट्टी के पैच और पूरे शहर के ब्लॉक को एक साथ देखता है। इसे समझना महत्वपूर्ण है क्योंकि यदि हम केवल व्यक्तिगत फूल को ठीक करते हैं लेकिन पड़ोस में टूटी हुई पाइपों को अनदेखा कर देते हैं, तो बगीचा वास्तव में कभी नहीं खिलेगा।
बेनिन में छूटी हुई मुलाकातों की कहानी
यह शोध पत्र पश्चिम अफ्रीका के एक देश, बेनिन के एक विशिष्ट बगीचे का गहरा अध्ययन है। शोधकर्ता एक रहस्य को सुलझाना चाहते थे: वहाँ इतनी सारी गर्भवती महिलाएँ अपनी गर्भावस्था के दौरान अनुशंसित चार या अधिक जांच (जिसे ANC4+ कहा जाता है) क्यों नहीं करवा पा रही हैं? 2017-18 में, आंकड़ों ने एक चिंताजनक गिरावट दिखाई; केवल हर 100 महिलाओं में से लगभग 53 महिलाएँ ये महत्वपूर्ण मुलाकातें ले पा रही थीं, जो 2001 में 63% से कम है। यह एक ऐसे स्कूल की तरह है जहाँ आधे से अधिक छात्र अचानक कक्षा छोड़ रहे हैं, और कोई नहीं जानता कि ऐसा क्यों हो रहा है।
इस मामले को सुलझाने के लिए, लेखकों ने केवल महिलाओं से यह नहीं पूछा, "आपने क्यों नहीं किया?" उन्होंने एक "तीन-स्तरीय बहु-स्तरीय लॉजिस्टिक रिग्रेशन" नामक एक सुपर-पावर्ड आवर्धक लेंस का उपयोग किया। इसे एक रूसी नेस्टिंग डॉल (रशियन डॉल) के रूप में सोचें। सबसे छोटी डॉल के अंदर व्यक्तिगत महिलाएँ हैं। उस डॉल के अंदर एक "क्लस्टर" (पड़ोसियों का एक छोटा समूह) है। और उस डॉल के अंदर एक "विभाग" (एक बड़ा क्षेत्र, जैसे एक राज्य) है। एक साथ तीनों परतों को देखकर, वे देख सके कि क्या समस्या केवल महिला के बारे में थी, या उसके पड़ोसियों के बारे में थी, या पूरे क्षेत्र के बारे में थी। उन्होंने एक "स्थानिक मानचित्र" (spatial map) का भी उपयोग किया यह देखने के लिए कि क्या कम उपस्थिति वाले क्षेत्र केवल यादृच्छिक बिंदु थे या वे तूफान के बादल की तरह एक साथ गुच्छों में थे।
उन्होंने क्या पाया: धन का अंतर और उत्तर-दक्षिण विभाजन
जांच से पता चला कि कहानी केवल "महिलाएं बहुत व्यस्त हैं" से कहीं अधिक जटिल है।
सबसे पहले, सबसे बड़ा अपराधी पैसा था। शोध पत्र में पाया गया कि घरेलू धन सबसे प्रमुख शक्ति है। यदि आप सबसे गरीब महिलाओं की तुलना सबसे अमीर महिलाओं से करते हैं, तो गरीब महिलाएं अपनी चार जांच कराने के लिए केवल लगभग 38% सक्षम थीं। यह एक तीव्र ढलान है: जैसे-जैसे आप सबसे गरीब से सबसे अमीर की ओर बढ़ते हैं, देखभाल प्राप्त करने की संभावना लगातार बढ़ती जाती है। यह केवल डॉक्टर की लागत के बारे में नहीं है; यह वहां तक पहुँचने की लागत, काम से होने वाले समय के नुकसान और व्यवस्था को समझने की क्षमता के बारे में भी है।
दूसरा, शिक्षा ने बड़ी भूमिका निभाई, लेकिन एक मोड़ के साथ। यदि किसी महिला ने माध्यमिक शिक्षा या उससे ऊपर की शिक्षा प्राप्त की थी, तो उसके देखभाल प्राप्त करने की संभावना बहुत अधिक थी। हालांकि, केवल प्राथमिक शिक्षा होने से कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पड़ा जब तक कि अन्य कारकों को ध्यान में न रखा जाए। यह एक मानचित्र रखने जैसा है: थोड़ा सा नक्शा (प्राथमिक स्कूल) रास्ता खोजने के लिए पर्याप्त नहीं है, लेकिन एक पूर्ण नक्शा (माध्यमिक स्कूल) आपको पूरी यात्रा को नेविगेट करने में मदद करता है।
तीसरा, बच्चों की संख्या मायने रखती थी। जिन महिलाओं के पांच या उससे अधिक बच्चे थे, वे पहली बार माँ बनने वाली महिलाओं की तुलना में पूर्ण जांच कराने के लिए कम इच्छुक थीं। ऐसा लगता है कि अनुभवी माताएं महसूस करती हैं कि उन्हें इतनी मुलाकातों की आवश्यकता नहीं है, या शायद वे एक बड़े परिवार को संभालने के चक्कर में बहुत व्यस्त हैं।
"पड़ोस का प्रभाव" और भौगोलिक मानचित्र
यहाँ कहानी वास्तव में दिलचस्प हो जाती है। शोधकर्ताओं ने पाया कि महिला के अपने धन और शिक्षा को ध्यान में रखने के बाद भी, उसका समुदाय अभी भी मायने रखता था। विशेष रूप से, पूरे पड़ोस का शिक्षा स्तर एक प्रमुख कारक था। यदि एक महिला ऐसे क्लस्टर में रहती थी जहाँ अन्य महिलाएं शिक्षित थीं, तो वह देखभाल प्राप्त करने की अधिक संभावना रखती थी, भले ही वह स्वयं अत्यधिक शिक्षित न हो। यह एक ऐसे शहर में रहने जैसा है जहाँ हर कोई बस का समय जानता है; भले ही आप इसे न जानते हों, फिर भी आपके द्वारा बस पकड़ने की अधिक संभावना है क्योंकि आपके आस-पास के सभी लोग इसके बारे में बात कर रहे हैं।
लेकिन सबसे आश्चर्यजनक खोज भूगोल थी। शोधकर्ताओं ने "ग्लोबल मोरान्स आई" (Global Moran's I) नामक एक उपकरण का उपयोग किया (जो एक रोबोटिक नाम लगता है लेकिन वास्तव में चीजों के गुच्छों में होने को मापने का एक तरीका है)। उन्होंने उत्तर में कम उपस्थिति और दक्षिण में उच्च उपस्थिति का एक विशाल, मजबूत जमाव पाया।
- लो-लो क्लस्टर (Low-Low Cluster): चार उत्तरी विभागों (अटाकोरा, बोरगू, डोंग और अलीबोरी) ने एक समूह बनाया जहाँ उपस्थिति बहुत कम थी, और वे अन्य कम उपस्थिति वाले क्षेत्रों से घिरे हुए थे। यह एक "दोहरी मार" है: वहां की महिलाएं गरीब हैं, और पूरा क्षेत्र संघर्ष कर रहा है।
- हाई-हाई क्लस्टर (High-High Cluster): दो दक्षिणी विभागों (एटलान्टिक और ओउमे) ने एक समूह बनाया जहाँ उपस्थिति उच्च थी, और वे उच्च-उपस्थिति वाले क्षेत्रों से घिरे हुए थे।
शोध पत्र स्पष्ट रूप से इस विचार का खंडन करता है कि ये अंतर केवल यादृच्छिक हैं। डेटा एक स्पष्ट, गैर-यादृच्छिक पैटर्न दिखाता है। उत्तर-दक्षिण विभाजन वास्तविक और गहरा है। अध्ययन ने कुछ अन्य विचारों को भी खारिज कर दिया: उदाहरण के लिए, जबकि धर्म (ईसाई बनाम मुस्लिम या पारंपरिक) ने सरल तुलनाओं में दिखाया, एक बार जब धन और शिक्षा को ध्यान में रखा गया, तो धार्मिक अंतर अपने आप में मुख्य चालक नहीं था। इसी तरह, जबकि समुदाय का आर्थिक स्तर शुरू में महत्वपूर्ण लग रहा था, यह पता चला कि व्यक्तिगत धन ही वास्तव में सबसे अधिक मायने रखता था; यदि व्यक्ति अभी भी गरीब था, तो पड़ोस के पैसे ने कोई अतिरिक्त जादू नहीं जोड़ा।
निष्कर्ष
शोध पत्र निष्कर्ष निकालता है कि आप केवल व्यक्तिगत महिलाओं को पर्चे बांटकर इस समस्या को ठीक नहीं कर सकते। समाधान को तीन-चरणीय हमले की आवश्यकता है। आपको व्यक्ति की मदद करनी होगी (गरीबी और शिक्षा से जूझकर), आपको समुदाय को बढ़ावा देना होगा (पड़ोस के समग्र शिक्षा स्तर को बढ़ाकर), और आपको भूगोल को लक्षित करना होगा। उत्तरी "लो-लो" क्लस्टर को एक बड़े, केंद्रित प्रयास की आवश्यकता है क्योंकि वहां समस्याएं एक दूसरे पर हावी हो रही हैं।
लेखक इन आंकड़ों के बारे में आश्वस्त हैं क्योंकि उन्होंने लगभग 9,000 महिलाओं के एक विशाल, राष्ट्रीय स्तर के नमूने और परिष्कृत सांख्यिकीय उपकरणों का उपयोग किया है जो केवल अनुमान नहीं लगाते—वे भिन्नता को मापते हैं। वे सुझाव देते हैं कि यदि बेनिन को अपने स्वास्थ्य लक्ष्यों को प्राप्त करना है, तो उसे देश को एक सपाट मानचित्र के रूप में देखना बंद करना होगा और यह पहचानना होगा कि उत्तर और दक्षिण दो अलग-अलग दुनियाओं में रह रहे हैं, और उत्तर की महिलाओं को वह देखभाल प्राप्त करने के लिए एक अलग प्रकार की मदद की आवश्यकता है जिसके वे हकदार हैं।
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