A Successful Giant Esophageal Gastrointestinal Stromal Tumor Enucleation with VATS : A Case Report

मानव शरीर की कल्पना एक हलचल भरे, हाई-टेक शहर के रूप में करें। इस शहर के भीतर, ग्रासनली (एसोफैगस) एक महत्वपूर्ण, लचीली राजमार्ग है जो भोजन को मुँह से पेट तक पहुँचाती है। आमतौर पर, यह राजमार्ग चिकना और स्पष्ट होता है, लेकिन कभी-कभी, दीवारों में अप्रत्याशित "निर्माण परियोजनाएं" उभर आती हैं। ये ट्यूमर हैं। अधिकांश समय, डॉक्टर आसानी से बता सकते हैं कि कोई निर्माण परियोजना ईंटों का एक हानिरहित ढेर (एक सौम्य वृद्धि/बेनाइन ग्रोथ) है या एक खतरनाक, फैलने वाली संरचना (कैंसर)। लेकिन दुर्लभ ट्यूमर की दुनिया में, चीजें पेचीदा हो जाती हैं। एक विशिष्ट प्रकार का व्यवधान पैदा करने वाला, जिसे गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल स्ट्रोमल ट्यूमर या GIST कहा जाता है। GIST को आंतों की मांसपेशियों की परतों में उगने वाले शरारती खरपतवार के रूप में सोचें। ग्रासनली में ये दुर्लभ होते हैं, और जब वे दिखाई देते हैं, तो उन्हें अक्सर लेयोमायोमा (leiomyoma) नामक दूसरे प्रकार की वृद्धि के साथ भ्रमित किया जाता है, जो एक अलग प्रजाति के खरपतवार की तरह है जो बाहर से लगभग एक जैसा दिखता है।

लंबे समय तक, ग्रासनली में इन खरपतवारों को संभालने का नियम सरल था: यदि खरपतवार छोटा था, तो आप बिना राजमार्ग को नुकसान पहुँचाए उसे सावधानी से निकाल सकते थे (एक प्रक्रिया जिसे एन्यूक्लिएशन कहा जाता है)। लेकिन यदि खरपतवार बहुत बड़ा हो गया—विशेष रूप से, 5 सेंटीमीटर से अधिक—तो डॉक्टरों का मानना था कि एकमात्र सुरक्षित विकल्प राजमार्ग के एक बड़े हिस्से को गिराना और उसे फिर से बनाना (एक एसोफेजेक्टोमी) है। ऐसा इसलिए था क्योंकि वे डरे हुए थे कि एक विशाल खरपतवार को निकालने की कोशिश करने से राजमार्ग की परत फट सकती है या खरपतवार फट कर अपने बीज फैला सकता है। हालाँकि, जैसे-जैसे चिकित्सा उपकरण अधिक तेज और सटीक होते गए हैं, जैसे कि एक हथौड़े से अपग्रेड होकर लेजर स्कैल्पल तक पहुँचना, डॉक्टर सोचने लगे हैं कि क्या "इसे गिरा दो" वाला नियम अब भी आवश्यक है? यह प्रश्न उस कहानी का केंद्र है जिसे हम अभी तलाशने जा रहे हैं।

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विशाल खरपतवार और लेजर स्कैल्पल

इस केस रिपोर्ट में, जेओनबुक नेशनल यूनिवर्सिटी अस्पताल के सर्जनों की एक टीम एक 43 वर्षीय महिला की कहानी बताती है, जो एक आश्चर्यजनक मेहमान के साथ उनके क्लिनिक में आई थी। एक नियमित जांच के दौरान, डॉक्टरों ने उसकी ग्रासनली में एक विशाल गांठ पाई। शुरू में, उन्हें लगा कि यह एक सामान्य, हानिरहित लेयोमायोमा है। लेकिन जब उन्होंने इसे मापा, तो गांठ 9.4 सेंटीमीटर लंबी थी—यह एक बड़े केले के आकार के लगभग बराबर है!

आमतौर पर, इस आकार का ट्यूमर खतरे की घंटी बजा देता है। पुराने नियम पुस्तिका ने कहा था, "यदि यह 5 सेमी से बड़ा है, तो आपको ग्रासनली का पूरा हिस्सा हटा देना चाहिए।" लेकिन सर्जनों ने कुछ साहसी करने का निर्णय लिया। एक बड़ी, आक्रामक सर्जरी के बजाय, उन्होंने वीडियो-असिस्टेड थोरैकोस्कोपिक सर्जरी (VATS) नामक एक न्यूनतम आक्रामक दृष्टिकोण चुना। कल्पना कीजिए कि यह छाती में तीन छोटे छेदों के माध्यम से एक छोटा, हाई-डेफिनिशन रोबोट कैमरा और सुपर-शार्प उपकरण भेजने जैसा है, बजाय इसके कि पूरे सीने को ही काट दिया जाए।

सर्जनों का मिशन "एन्यूक्लिएशन" करना था। ट्यूमर को एक नरम, नाजुक गुब्बारे (ग्रासनली) के भीतर रखे गए पूरी तरह से लिपटे हुए, उबले हुए अंडे के रूप में सोचें। लक्ष्य अंडे को गुब्बारे को फोड़े बिना बाहर निकालना था। यह सर्जरी का एक उच्च-दांव वाला खेल था। ट्यूमर इतना बड़ा था कि वह एज़िगोस नस (azygos vein) नामक एक प्रमुख रक्त वाहिका के चारों ओर उलझा हुआ था, जिसे सर्जनों को दो चिपचिपे टेप के टुकड़ों को बिना फटे अलग करने की तरह सावधानी से सुलझाना था।

एक विशेष उपकरण जिसे हार्मोनिक स्कैल्पल (जो ध्वनि तरंगों के साथ ऊतकों को काटता और सील करता है) कहा जाता है, का उपयोग करते हुए, टीम ने सावधानीपूर्वक 9.4 सेमी के ट्यूमर को ग्रासनली की दीवार से अलग किया। वे ग्रासनली की आंतरिक परत को पूरी तरह से बरकरार रखने और रक्त वाहिका को भी बचाने में सफल रहे। पूरी प्रक्रिया में 143 मिनट लगे।

मोड़: यह वह नहीं था जो वे सोचते थे

यहाँ कहानी और भी दिलचस्प हो जाती है। सर्जरी से पहले, डॉक्टर निश्चित रूप से नहीं जानते थे कि ट्यूमर क्या था; उन्होंने केवल अनुमान लगाया था कि यह एक लेयोमायोमा है। उन्होंने पहले से बायोप्सी (एक छोटा नमूना) नहीं ली क्योंकि उन्हें डर था कि ग्रासनली में छेद करने से ट्यूमर चिपक सकता है या फैल सकता है।

एक बार ट्यूमर बाहर आ गया, तो उन्होंने इसे "फिंगरप्रिंट चेक" के लिए लैब में भेजा। उन्होंने CD117 नामक एक विशेष स्टेन का उपयोग किया (जिसे C-KIT के रूप में भी जाना जाता है)। CD117 को एक अद्वितीय बारकोड के रूप में समझें जो केवल GISTs में होता है। लेयोमायोमा में यह बारकोड नहीं होता है। जब लैब के परिणाम आए, तो ट्यूमर CD117 के लिए पॉजिटिव था। यह लेयोमायोमा नहीं था; यह एक GIST था! इसने पुष्टि की कि CD117 इन दोनों जैसे दिखने वाले ट्यूमर के बीच अंतर करने के लिए अंतिम जासूसी उपकरण है।

परिणाम और निर्णय

मरीज की रिकवरी एक सुगम यात्रा रही। उसके पास एक दिन के लिए तरल पदार्थ निकालने के लिए एक छोटी ट्यूब थी, और एक त्वरित एक्स-रे (एसोफैगोग्राम) ने दिखाया कि उसकी ग्रासनली पूरी तरह से सील थी और उसमें कोई रिसाव नहीं था। वह नरम भोजन खा रही थी और सर्जरी के तीन दिन बाद घर चली गई।

पैथोलॉजिस्ट ने यह भी जांचा कि ट्यूमर कोशिकाएं कितनी तेजी से विभाजित हो रही हैं। उन्होंने पाया कि दर 50 में से 0 थी, जो बहुत धीमी है। चूंकि ट्यूमर को बिना फटे सफाई से निकाल लिया गया था, और चूंकि यह तेजी से बढ़ नहीं रहा था, इसलिए डॉक्टरों ने निर्णय लिया कि मरीज को बाद में मजबूत कीमोथेरेपी दवाओं (इमैटिनिब) की आवश्यकता नहीं है। सात सप्ताह बाद एक फॉलो-अप में, वह बहुत अच्छी स्थिति में थी, और ट्यूमर के वापस आने का कोई संकेत नहीं था।

इसका क्या अर्थ है

यह केस रिपोर्ट एक नए तरीके से सोचने के लिए एक 'प्रूफ-ऑफ-कॉन्सेप्ट' की तरह है। यह इस पुराने विचार को चुनौती देती है कि 5 सेमी से बड़े किसी भी ग्रासनली ट्यूमर को पूरे ग्रासनली को हटाकर ही ठीक किया जाना चाहिए। लेखक सुझाव देते हैं कि VATS जैसे सावधानीपूर्वक, न्यूनतम आक्रामक तकनीकों के साथ, विशाल ट्यूमर (यह वाला 9.4 सेमी का था) को भी सुरक्षित रूप से निकाला जा सकता है, जिससे रोगी के जीवन की गुणवत्ता बनी रहती है।

वे यह भी रेखांकित करते हैं कि इन ट्यूमर का सही निदान करने के लिए CD117 एक अनिवार्य कुंजी है। हालांकि यह पेपर यह दावा नहीं करता है कि यह हर एक मरीज के लिए रामबाण इलाज है, लेकिन यह दृढ़ता से सुझाव देता है कि विशाल ग्रासनली GIST के लिए, अंग-बचाने वाली सर्जरी एक व्यवहार्य और सुरक्षित विकल्प है, जो पारंपरिक "इसे गिरा दो" वाले दृष्टिकोण के मुकाबले कम कष्टदायक विकल्प प्रदान करती है। मरीज की त्वरित रिकवरी और अब तक पुनरावृत्ति की कमी इस विचार का समर्थन करती है कि सर्जरी का यह नाजुक, हाई-टेक नृत्य सबसे बड़े ट्यूमर के लिए भी काम कर सकता है।