Adapting on-the-go in NYC: Ongoing implementation strategy and cultural adaptations of Problem Management Plus (PM+), a non-clinician delivered mental health intervention
यह शोध पत्र न्यूयॉर्क शहर के 19 सामुदायिक संगठनों में 'प्रॉब्लम मैनेजमेंट प्लस' (PM+) हस्तक्षेप के निरंतर कार्यान्वयन और सांस्कृतिक अनुकूलन पर एक अध्ययन का विवरण देता है, जो यह दर्शाता है कि आवश्यक समायोजनों का अधिकांश हिस्सा नस्लीय और जातीय अल्पसंख्यक आबादी के लिए उपयुक्तता और प्रभावशीलता बढ़ाने हेतु कार्यक्रम वितरण के दौरान ही होता है।
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कई शहरों में, उन लोगों जिन्हें मानसिक स्वास्थ्य सहायता की आवश्यकता है और उनके लिए उपलब्ध सेवाओं के बीच एक बड़ा अंतर मौजूद है। यह अंतर अक्सर नस्लीय और जातीय अल्पसंख्यक समूहों के लिए सबसे अधिक होता है, जो लागत, दूरी और ऐसी देखभाल की कमी जैसे अवरोधों का सामना करते हैं जो उनकी सांस्कृतिक पृष्ठभूमि का सम्मान करती हो। दशकों से, विशेषज्ञों ने विशिष्ट समुदायों के अनुकूल बनाने के लिए नई चिकित्सा पद्धतियां विकसित करके या मौजूदा पद्धतियों में बदलाव करके इसे ठीक करने की कोशिश की है। हालांकि, इस क्षेत्र में एक सामान्य धारणा रही है कि एक बार जब किसी कार्यक्रम को डिजाइन और परीक्षण कर लिया जाता है, तो उसे बिल्कुल उसी तरह से लागू किया जाना चाहिए जैसा कि योजना बनाई गई थी, जिसमें बदलाव की बहुत कम गुंजाइश हो। यह दृष्टिकोण हस्तक्षेप (intervention) को एक कठोर ब्लूप्रिंट की तरह मानता है, जहाँ किसी भी विचलन को एक गलती के रूप में देखा जाता है। फिर भी, वास्तविक जीवन शायद ही कभी कठोर होता है। लोगों की ज़रूरतें बदलती हैं, कार्यक्रम बदल जाते हैं, और सामुदायिक परिवेश बहुत भिन्न होते हैं। विचारों का एक बढ़ता हुआ समूह सुझाव देता है कि किसी कार्यक्रम को दैनिक जीवन की जटिल वास्तविकता में वास्तव में सफल होने के लिए, इसे चलते समय अनुकूलित होने के लिए पर्याप्त लचीला होना चाहिए। यह विचार पुराने तरीके को चुनौती देता है, यह प्रस्तावित करता है कि लोगों की मदद करने का सबसे अच्छा तरीका किसी नियमावली (manual) का सख्ती से पालन करना नहीं है, बल्कि काम के दौरान ही दृष्टिकोण को विचारपूर्वक समायोजित करना है।
यह परिप्रेक्ष्य न्यूयॉर्क शहर में किए गए एक हालिया अध्ययन की नींव बनाता है, जिसने यह जांचा कि एक मानसिक स्वास्थ्य कार्यक्रम उन्नीस विभिन्न सामुदायिक संगठनों में लागू किए जाने के दौरान कैसे विकसित हुआ। विचाराधीन कार्यक्रम 'प्रॉब्लम मैनेजमेंट प्लस' (Problem Management Plus) है, जो हल्के से मध्यम स्तर के तनाव से जूझ रहे वयस्कों की मदद के लिए डिज़ाइन किया गया एक पांच-सत्र का हस्तक्षेप है। यह डॉक्टरों या थेरेपिस्टों द्वारा नहीं, बल्कि नियमित सामुदायिक कार्यकर्ताओं द्वारा दिया जाता है जिन्होंने विशिष्ट प्रशिक्षण प्राप्त किया है। शोध का लक्ष्य श्रमिकों के प्रशिक्षण से लेकर प्रतिभागियों के साथ सत्र आयोजित करने के तरीके तक, कार्यक्रम में किए गए प्रत्येक परिवर्तन को ट्रैक करना था। शोधकर्ता न केवल यह समझना चाहते थे कि क्या बदला गया, बल्कि यह भी कि ये परिवर्तन कब और क्यों हुए। उन्होंने पाया कि अधिकांश समायोजन उस समय नहीं हुए जब कार्यक्रम शुरू होने वाला था, जैसा कि आमतौरता से अपेक्षित होता है, बल्कि सेवा के वास्तविक वितरण के दौरान हुए। 139 दर्ज किए गए परिवर्तनों में से, 63 प्रतिशत तब हुए जब कार्यक्रम पहले से ही चल रहा था। यह खोज बताती है कि किसी कार्यक्रम को समुदाय के अनुकूल बनाने का सबसे महत्वपूर्ण कार्य उसी क्षण होता है, जब कार्यकर्ता लोगों से जुड़ने की वास्तविक दुनिया की चुनौतियों का सामना कर रहे होते हैं।
यह अध्ययन संगठनों के एक विविध नेटवर्क में आयोजित किया गया था जो भोजन सहायता से लेकर नौकरी प्रशिक्षण और आवास सहायता तक सब कुछ प्रदान करते हैं। चूंकि ये संगठन इतने अलग-अलग समूहों की सेवा करते हैं, इसलिए शोधकर्ताओं ने अनुमान लगाया था कि कार्यक्रम को लचीला होने की आवश्यकता होगी। उन्होंने हर संशोधन को रिकॉर्ड करने के लिए एक प्रणाली स्थापित की, चाहे वह पहले से तय किया गया नियोजित परिवर्तन हो या मौके पर किया गया स्वतःस्फूर्त समायोजन। परिणामों से पता चला कि अधिकांश परिवर्तन शोधकर्ताओं के बजाय स्वयं सामुदायिक कार्यकर्ताओं द्वारा शुरू किए गए थे। इन कार्यकर्ताओं ने, जो पहले से ही अपने समुदायों के विश्वसनीय सदस्य थे, 86 प्रतिशत अनुकूलन किए। उन्होंने अपने सहयोगियों के पूर्णकालिक कार्य घंटों के साथ बेहतर तालमेल बिठाने के लिए प्रशिक्षण कार्यक्रम को समायोजित किया, कार्यक्रम को कम डरावना बनाने के लिए उपयोग की जाने वाली भाषा को बदला, और सत्रों के भौतिक स्थान को भी बदल दिया। एक औपचारिक कार्यालय में मिलने के बजाय, कार्यकर्ताओं ने सत्रों को पार्कों, कैफे और संग्रहालयों में, या यहाँ तक कि साझा भोजन के दौरान आयोजित करना शुरू कर दिया, ताकि प्रतिभागी सहज महसूस कर सकें।
सबसे महत्वपूर्ण निष्कर्षों में से एक यह था कि परिवर्तनों का स्वरूप अक्सर सरल अनुवाद या सतही बदलावों से कहीं आगे निकल गया। कार्यकर्ताओं ने चिकित्सा की मूल अवधारणाओं को इस तरह से संशोधित किया कि वे उनके क्लाइंट्स के विश्व-दृष्टिकोण के अनुरूप हों। उदाहरण के लिए, मानक समस्या-समाधान चरणों को, जिन्हें मूल रूप से समस्या से समाधान तक एक सीधी रेखा के रूप में सिखाया गया था, एक चक्र के रूप में अपनाया गया, जो इस वास्तविकता को दर्शाता है कि जीवन की समस्याएं अक्सर लौटकर आती हैं या विकसित होती हैं। यह दिखाने के लिए दृश्य सहायता (visual aids) जोड़ी गईं कि कैसे छोटी दैनिक गतिविधियाँ प्रेरणा को बढ़ा सकती हैं, और प्रार्थना, ध्यान और संगीत जैसी सांस्कृतिक विशिष्ट प्रथाओं को सत्रों में बुना गया। कुछ मामलों में, विश्वास बनाने के लिए कार्यकर्ताओं ने अपने व्यक्तिगत अनुभवों को साझा किया, या भाषा संबंधी बाधाएं आने पर अनुवादकों को भी बुलाया। ये यादृच्छिक विचलन नहीं थे; ये लोगों की विशिष्ट आवश्यकताओं के प्रति विचारशील प्रतिक्रियाएं थीं जिनकी वे मदद करने की कोशिश कर रहे थे। शोधकर्ताओं ने नोट किया कि 70 प्रतिशत परिवर्तन "पद्धति" (methods) की श्रेणी में आते थे, जिसका अर्थ था कि वे इस बारे में थे कि कार्यक्रम को कैसे प्रस्तुत किया जाए, न कि इस बारे में कि क्या सिखाया जाए। यह इस बात पर प्रकाश डालता है कि सेवा को कैसे पेश किया जाता है, वह सेवा की सामग्री जितनी ही महत्वपूर्ण है।
अध्ययन ने यह भी खुलासा किया कि ये अनुकूलन केवल तात्कालिक समस्याओं के प्रति प्रतिक्रियात्मक सुधार नहीं थे, बल्कि अक्सर सावधानीपूर्वक योजना और चिंतन का परिणाम थे। जबकि 19 प्रतिशत परिवर्तन स्वतःस्फूर्त थे, अधिकांश पहले से नियोजित थे या निरंतर फीडबैक की प्रक्रिया के माध्यम से विकसित किए गए थे। शोध टीम ने सामुदायिक कार्यकर्ताओं के साथ नियमित बैठकें आयोजित कीं ताकि यह चर्चा की जा सके कि क्या काम कर रहा है और क्या नहीं, जिससे एक ऐसा चक्र बना जहाँ देखभाल प्रदान करने वाले लोगों की भी कार्यक्रम के विकास में सीधी भूमिका थी। इस दृष्टिकोण ने कार्यक्रम को प्रभावी बनाए रखने में मदद की, भले ही संदर्भ बदल गया हो। उदाहरण के लिए, जब कार्यकर्ताओं ने देखा कि प्रतिभागी व्यस्त जीवन के कारण सत्रों का समय निर्धारित करने में संघर्ष कर रहे हैं, तो उन्होंने लंबे सत्रों को छोटे सत्रों में तोड़कर या सामग्री की समीक्षा के लिए एक अतिरिक्त सत्र जोड़कर अनुकूलन किया। उन्होंने उन लोगों की पहचान करने के लिए उपकरण भी विकसित किए जिन्हें मदद की आवश्यकता हो सकती है लेकिन वे अभी तक मदद नहीं मांग रहे हैं, जैसे कि सामुदायिक कार्यक्रमों के दौरान दृश्य मार्गदर्शिकाओं (visual guides) का उपयोग करना।
इन परिवर्तनों को दर्ज करके, शोधकर्ताओं ने एक स्पष्ट तस्वीर प्रदान की कि एक जटिल, वास्तविक दुनिया के परिवेश में मानसिक स्वास्थ्य हस्तक्षेप को सफल बनाने के लिए क्या आवश्यक है। उन्होंने पाया कि नियमावली का सख्ती से पालन करने से उन अधिकांश समायोजनों को छोड़ दिया जाता जो कार्यक्रम को सफल बनाते। अध्ययन तर्क देता है कि 'फिडेलिटी' (fidelity), या किसी हस्तक्षेप के मूल लक्ष्यों के प्रति सच्चा रहना, इसका अर्थ शब्द दर शब्द स्क्रिप्ट का पालन करना नहीं है। इसके बजाय, इसका अर्थ है कार्यक्रम के आवश्यक कार्य को बनाए रखना जबकि लोगों की जरूरतों को पूरा करने के लिए उसके वितरण को बदलने की अनुमति देना। यह दृष्टिकोण वैज्ञानिक अनुसंधान की संरचित दुनिया और सामुदायिक जीवन की तरल वास्तविकता के बीच के अंतर को पाटता है। यह दिखाता है कि जब सामुदायिक कार्यकर्ताओं को एक कार्यक्रम को अनुकूलित करने के लिए सशक्त बनाया जाता है, तो वे एक ऐसी सेवा बना सकते हैं जो न केवल सुलभ है बल्कि उस लोगों के साथ गहराई से जुड़ी हुई भी है जिनकी वे मदद करना चाहते हैं। निष्कर्ष बताते हैं कि प्रभावी मानसिक स्वास्थ्य देखभाल का भविष्य इस गतिशील साझेदारी में निहित है, जहाँ कार्यक्रम एक जीवित वस्तु है जो उस समुदाय के साथ विकसित और परिवर्तित होता है जिसकी वह सेवा करता है।
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