Adapting on-the-go in NYC: Ongoing implementation strategy and cultural adaptations of Problem Management Plus (PM+), a non-clinician delivered mental health intervention

많은 도시에서 정신 건강 지원이 필요한 사람들과 그들에게 제공되는 서비스 사이에는 상당한 격차가 존재합니다. 이 격차는 종종 인종 및 민족 소수 집단에게 가장 크게 나타나는데, 이들은 비용, 거리, 그리고 자신들의 문화적 배경을 존중하는 케어의 부재와 같은 장벽에 직면해 있습니다. 수십 년 동안 전문가들은 특정 공동체에 맞게 기존의 치료법을 수정하거나 새로운 치료법을 개발함으로써 이 문제를 해결하려 노력해 왔습니다. 그러나 이 분야의 흔한 가정은 일단 프로그램이 설계되고 테스트되면, 변경의 여지 없이 계획된 대로 정확히 전달되어야 한다는 것이었습니다. 이러한 관점은 중재(intervention)를 어떤 변화도 허용되지 않는 경직된 청사진처럼 취급하며, 어떠한 일탈도 실수로 간 것입니다. 하지만 현실 세계는 결코 경직되어 있지 않습니다. 사람들의 필요는 변하고, 일정은 바뀌며, 공동체의 환경은 매우 다양합니다. 최근 늘어나고 있는 한 흐름은, 프로그램이 일상의 복잡한 현실 속에서 진정으로 작동하기 위해서는 진행되는 과정에서 유연하게 적응할 수 있어야 한다고 제안합니다. 이 아이디어는 기존의 사고방식에 도전하며, 최선의 도움을 주는 방법은 매뉴얼을 엄격히 고수하는 것이 아니라, 작업이 진행되는 동안 접근 방식을 사려 깊게 조정하는 것이라고 제안합니다.

이러한 관점은 뉴욕시에서 수행된 최근 연구의 근간을 형성하며, 이 연구는 '문제 관리 플러스(Problem Management Plus)'라는 프로그램이 19개의 서로 다른 지역 사회 조직들을 통해 어떻게 전개되며 진화했는지 조사했습니다. 해당 프로그램은 경도에서 중등도의 심리적 고통을 겪는 성인들을 돕기 위해 설계된 5회기 중재법입니다. 이는 의사나 치료사가 아닌, 특정 교육을 받은 일반 지역 사회 활동가들에 의해 전달됩니다. 연구의 목표는 활동가들의 교육부터 참가자들과의 세션 진행 방식에 이르기까지 프로그램에 가해진 모든 변화를 추적하는 것이었습니다. 연구진은 단순히 무엇이 바뀌었는지뿐만 아니라, 언제, 왜 이러한 변화가 일어났는지도 이해하고자 했습니다. 연구 결과, 대부분의 조정은 일반적으로 예상되는 것처럼 프로그램을 시작하기 전에 발생한 것이 아니라, 실제 서비스가 제공되는 도중에 발생했다는 사실이 밝혀졌습니다. 기록된 139건의 변화 중 63%가 프로그램이 이미 운영 중인 상태에서 발생했습니다. 이 발견은 프로그램을 공동체에 맞게 만드는 가장 결정적인 작업이, 활동가들이 사람들과 연결되기 위해 현실 세계의 과제들을 헤쳐 나가는 그 순간에 일어난다는 점을 시사합니다.

이 연구는 식량 지원부터 직업 훈련, 주거 지원까지 다양한 서비스를 제공하는 다양한 네트워크의 조직들을 대상으로 진행되었습니다. 이러한 조직들은 매우 다른 집단들을 지원하기 때문에, 연구진은 프로그램이 유연할 필요가 있을 것이라고 예상했습니다. 연구진은 계획된 사전 변경 사항인지 혹은 현장에서 즉각적으로 이루어진 자발적 조정인지에 관계없이 모든 수정 사항을 기록하는 시스템을 구축했습니다. 결과에 따르면, 대부분의 변화는 연구자가 아닌 지역 사회 활동가들에 의해 시작되었습니다. 이미 지역 사회에서 신뢰받는 구성원이었던 이 활동가들이 86%의 적응 과정을 주도했습니다. 그들은 동료들의 풀타임 근무 시간에 맞춰 교육 일정을 조정했고, 프로그램을 덜 위협적으로 보이게 하기 위해 사용되는 언어를 변경했으며, 심지어 세션의 물리적 장소까지 바꾸었습니다. 사무실이라는 딱딱한 공간 대신, 활동가들은 참가자들이 더 편안함을 느낄 수 있도록 공원, 카페, 박물관에서 세션을 열거나 심지어 함께 식사를 하며 세션을 진행하기도 했습니다.

가장 중요한 발견 중 중 하나는, 변화의 성격이 단순한 번역이나 표면적인 수정을 넘어선 경우가 많았다는 점입니다. 활동가들은 클라이언트들이 세상을 이해하는 방식에 맞추기 위해 치료의 핵심 개념을 수정했습니다. 예를 들어, 원래 문제에서 해결책으로 이어지는 직선형으로 가르쳤던 표준적인 문제 해결 단계는, 삶의 문제들이 종종 되돌아오거나 진화한다는 현실을 반영하여 순환형 구조로 적응되었습니다. 작은 일상 활동이 어떻게 동기 부여를 쌓아 올릴 수 있는지 보여주는 시각 자료가 추가되었고, 기도, 명상, 음악과 같은 문화 특수적인 관습들이 세션 속에 녹아들었습니다. 어떤 경우에는 활동가들이 신뢰를 쌓기 위해 자신의 개인적인 경험을 공유하거나, 언어 장벽이 발생했을 때 통역사를 동반하기도 했습니다. 이것들은 무작위적인 일탈이 아니라, 돕고자 하는 사람들의 구체적인 필요에 대한 사려 깊은 대응이었습니다. 연구진은 변화의 70%가 '방법론' 범주에 속한다고 언급했는데, 이는 프로그램의 내용보다는 프로그램이 어떻게 전달되는지에 관한 것이었음을 의미합니다. 이는 서비스가 제공되는 방식이 서비스의 내용 자체만큼이나 중요하다는 점을 강조합니다.

또한 이 연구는 이러한 적응이 단순히 즉각적인 문제에 대한 반응적 해결책이 아니라, 종종 세심한 계획과 성찰의 결과였다는 것을 보여주었습니다. 19%의 변화는 즉흥적이었지만, 대다수는 사전에 계획되었거나 지속적인 피드백 과정을 통해 개발되었습니다. 연구팀은 지역 사회 활동가들과 정기적인 회의를 열어 무엇이 효과적이고 무엇이 그렇지 않은지를 논의함으로써, 케어를 제공하는 사람들이 프로그램이 진화하는 방식에 직접적인 목소리를 낼 수 있는 순환 구조를 만들었습니다. 이러한 접근 방식 덕분에 상황이 변하더라도 프로그램이 효과를 유지할 수 있었습니다. 예를 들어, 활동가들이 참가자들이 바쁜 생활로 인해 세션 일정을 잡는 데 어려움을 겪는 것을 발견했을 때, 그들은 긴 세션을 짧은 세션으로 나누거나 복습을 위한 추가 세션을 추가하는 방식으로 적응했습니다. 또한, 도움을 필요로 할 수도 있지만 아직 도움을 구하지 않는 사람들을 식별하기 위한 도구(예: 지역 사회 행사 중 시각 가이드 활용)를 개발하기도 했습니다.

이러한 변화들을 기록함으로써, 연구진은 복잡한 현실 세계의 환경에서 정신 건강 중재가 작동하기 위해 무엇이 필요한지에 대한 명확한 그림을 제공했습니다. 연구진은 매뉴얼을 엄격하게 고수했다면 성공적인 조정을 이끌어낸 대부분의 요소를 놓쳤을 것이라고 밝혔습니다. 연구는 중재의 핵심 목표에 충실함(fidelity), 즉 프로그램의 본질적인 기능을 유지하면서도, 그것을 제공하는 방식은 사람들의 필요에 맞춰 변화할 수 있도록 허용하는 것이 곧 매뉴얼을 글자 그대로 따르는 것이 아님을 주장합니다. 이 접근 방식은 과학적 연구의 구조화된 세계와 공동체 삶의 유동적인 현실 사이의 간극을 메워줍니다. 이는 지역 사회 활동가들이 프로그램을 적응시킬 수 있는 권한을 가질 때, 그들이 제공하는 서비스가 접근 가능할 뿐만 아니라 그들이 지원하고자 하는 사람들에게 깊은 울림을 줄 수 있음을 보여줍니다. 연구 결과는 효과적인 정신 건강 케어의 미래가 프로그램이 공동체와 함께 성장하고 변화하는 살아있는 생명체가 되는 역동적인 파트너십에 있다는 것을 시사합니다.