Airway Management in Patients with Tracheoesophageal Fistula and Prior Stent Placement Undergoing Subsequent Surgery: A Case Series

जब शरीर की आंतरिक पाइपलाइन में श्वास नली (windpipe) और भोजन नली (food pipe) के बीच रिसाव हो जाता है, तो इसके परिणाम तत्काल और गंभीर होते हैं। यह संबंध, जिसे ट्रेकियोएसोफेजियल फिस्टुला (tracheoesophageal fistula) के रूप में जाना जाता है, भोजन, पेय और पेट के एसिड को सीधे फेफड़ों में जाने देता है। इसका परिणाम लगातार होने वाला दम घुटने का अहसास, संक्रमण और भुखमरी है, जो यदि उपचार न किया जाए तो कुछ ही दिनों में घातक हो सकता है। दशकों से, डॉक्टर इन छेदों को अंदर से बंद करने के लिए स्टेंट—छोटे, जालीदार ट्यूब—रखने पर निर्भर रहे हैं, जो उन रोगियों को जीवनदान देते हैं जिनके पास अन्यथा कोई विकल्प नहीं होता। हालाँकि, ये स्टेंट अक्सर एक अस्थायी उपाय होते हैं। वे खिसक सकते हैं, घिस सकते हैं या रिसाव को पूरी तरह से सील करने में विफल हो सकते हैं, जिसके लिए अंततः सर्जन को छाती खोलकर सीधे क्षति की मरम्मत करने की आवश्यकता होती है। यह एनेस्थिसियोलॉजिस्ट (anesthesiologist) के लिए एक अनूठा और खतरनाक पहेली जैसा होता है: आप रोगी को सुलाते कैसे हैं और उनके वायुमार्ग को कैसे सुरक्षित करते हैं जब एक धातु या सिलिकॉन ट्यूब पहले से ही उनकी श्वास नली के अंदर बैठी होती है, जो उस मार्ग को अवरुद्ध करती है और उसी मार्ग के आकार को बदल देती है जिसका आपको उपयोग करने की आवश्यकता है?

ग्वांगडोंग फार्मास्युटिकल यूनिवर्सिटी के फर्स्ट एफिलिएटेड अस्पताल के शोधकर्ताओं की एक टीम ने हाल ही में इस विशिष्ट चुनौती से निपटने के लिए उन पंद्रह रोगियों की देखभाल का विश्लेषण किया जो ठीक इसी स्थिति का सामना कर रहे थे। इन व्यक्तियों को उनके फिस्टुला को प्रबंधित करने के लिए पहले स्टेंट दिए गए थे, लेकिन बाद में मूल समस्या को ठीक करने के लिए उन्हें प्रमुख सर्जरी की आवश्यकता पड़ी। शोधकर्ताओं ने इन रोगियों के मेडिकल रिकॉर्ड की समीक्षा की, जिन्होंने 2023 और 2026 के बीच उन्नीस सर्जिकल प्रक्रियाओं को अंजाम दिया। उनका लक्ष्य कोई नई दवा या नई मशीन का परीक्षण करना नहीं था, बल्कि यह मानचित्रित करना था कि यदि स्टेंट पहले से ही मौजूद हो तो वायुमार्ग को प्रबंधित करने का सबसे सुरक्षित तरीका क्या है। उन्होंने इस बात पर ध्यान केंद्रित किया कि बिना किसी अतिरिक्त चोट के ब्रीदिंग ट्यूब (साँस लेने वाली नलिका) कैसे डाली जाए, सर्जरी के दौरान फेफड़ों को ढहने से कैसे रोका जाए, और यह कैसे सुनिश्चित किया जाए कि ऑपरेशन के बाद रोगी सुरक्षित रूप से सांस ले सके।

प्रक्रिया ऑपरेटिंग रूम में प्रवेश करने से बहुत पहले ही शुरू हो गई थी। प्रत्येक मामले में, मेडिकल टीम ने एक लचीले कैमरे का उपयोग किया, जिसे नाक या मुँह के माध्यम से डाला गया था, ताकि फिस्टुला और स्टेंट का स्पष्ट दृश्य प्राप्त किया जा सके। इससे उन्हें यह देखने में मदद मिली कि रिसाव वास्तव में कहाँ था, वर्तमान में श्वास नली में किस प्रकार की ट्यूब स्थित है, और वह दीवारों के विरुद्ध कितनी मजबूती से दबी हुई है। यह विजुअल मैप (दृश्य मानचित्र) महत्वपूर्ण था क्योंकि स्टेंट की उपस्थिति वायुमार्ग की शारीरिक संरचना को बदल देती है, जिससे मानक इंट्यूबेशन तकनीकें जोखिम भरी या असंभव हो जाती हैं। टीम ने पाया कि वे सभी के लिए एक ही विधि पर भरोसा नहीं कर सकते थे। इसके बजाय, उन्हें स्टेंट के विशिष्ट आकार और स्थान के अनुसार अपने दृष्टिकोण को अनुकूलित करना था। कुछ रोगियों के लिए, उन्होंने डबल-लमन ट्यूब (double-lumen tube) का उपयोग किया, जो एक विशेष ब्रीदिंग ट्यूब है जिसमें दो चैनल होते हैं जो एक फेफड़े को वेंटिलेट करने की अनुमति देता है जबकि दूसरा ढका रहता है, जिससे सर्जन को स्पष्ट दृश्य मिलता है। अन्य लोगों के लिए, विशेष रूप से उन लोगों के लिए जिनके स्टेंट ने डबल-लमन ट्यूब के मार्ग को अवरुद्ध कर दिया था, उन्होंने ब्रोंचियल ब्लॉकर (bronchial blocker) का उपयोग किया। यह एक छोटा गुब्बारे वाला उपकरण है जिसे एक मानक ब्रीदिंग ट्यूब के माध्यम से डाला जा सकता है ताकि वायुमार्ग के एक हिस्से को सील किया जा सके, जिससे प्रभावी रूप से उस फेफड़े को अलग किया जा सके जिस पर काम करने की आवश्यकता है।

सभी पंद्रह मामलों में, टीम ने लचीले कैमरे के प्रत्यक्ष मार्गदर्शन में सफलतापूर्वक ब्रीदिंग ट्यूब स्थापित किए। इस विजुअल पुष्टि ने सुनिश्चित किया कि ट्यूब को स्टेंट या फिस्टुला के आसपास के नाजुक ऊतकों को नुकसान पहुँचाए बिना सही ढंग से रखा गया है। सफलता दर पूर्ण थी; प्रत्येक इंट्यूबेशन बिना किसी विफलता के पूरा हुआ। सर्जनों ने बताया कि लंग आइसोलेशन (lung isolation) तकनीकें अच्छी तरह से काम कर रही थीं, जिससे उन्हें मरम्मत करने के लिए आवश्यक स्पष्ट और सूखा क्षेत्र प्राप्त हुआ। बारह प्रक्रियाओं में, एक फेफड़े को अलग करना आवश्यक था, और टीम ने चार मामलों में डबल-लमन ट्यूब और सात मामलों में ब्रोंचियल ब्लॉकर का उपयोग करके इसे सफलतापूर्वक प्राप्त किया। एक विशेष रूप से कठिन मामले में जहाँ एक एसोफेजियल स्टेंट (esophageal stent) श्वास नली में घुस गया था और गंभीर संकुचन का कारण बना था, टीम ने एक कस्टम-मेड, अतिरिक्त लंबी ब्रीदिंग ट्यूब का उपयोग किया जिसे बाएं फेफड़े में बाधा के साथ निर्देशित किया जा सके।

अध्ययन ने इस बात पर भी प्रकाश डाला कि रोगियों को सुलाने (put to sleep) की प्रक्रिया कितनी महत्वपूर्ण थी। शोधकर्ताओं ने वायुमार्ग की स्थिति के आधार पर दो मुख्य रणनीतियों का उपयोग किया। उन रोगियों के लिए जिनके स्टेंट अच्छी तरह से लगे हुए थे और रिसाव को प्रभावी ढंग से सील कर रहे थे, टीम ने रैपिड सीक्वेंस इंडक्शन (rapid sequence induction) का उपयोग किया, जो रोगी को जल्दी से बेहोश और लकवाग्रस्त (paralyzed) कर देता है ताकि वायुमार्ग सुरक्षित किया जा सके। हालाँकि, खराब फिटिंग वाले स्टेंट, अपूर्ण सील, या गंभीर संकुचन वाले रोगियों के लिए, टीम ने एक सुरक्षित और धीमी प्रक्रिया चुनी। उन्होंने रोगी को स्वयं सांस लेने दिया और धीरे-धीरे उन्हें बेहोश किया और स्थानीय एनेस्थेटिक (local anesthetic) से वायुमार्ग को सुन्न किया। इसने उन्हें यह पुष्टि करने की अनुमति दी कि ब्रीदिंग ट्यूब एक टाइट सील बनाता है या नहीं, इससे पहले कि वे पूरी तरह से पक्षाघात (paralysis) पैदा करें, जिससे पेट की सामग्री के फेफड़ों में खिंच जाने का जोखिम काफी कम हो गया। यह अंतर महत्वपूर्ण साबित हुआ; जिन चार मामलों में धीमी, स्पोंटेनियस ब्रीदिंग (स्वैच्छिक श्वसन) विधि का उपयोग किया गया था, उनमें एस्पिरेशन (aspiration) या ऑक्सीजन स्तर से संबंधित कोई जटिलता नहीं हुई।

इन सर्जरी के परिणाम उत्साहजनक थे, हालांकि रिकवरी का रास्ता अक्सर लंबा था। दो रोगी जीवित नहीं बच सके, जो ऑपरेशन के बाद विकसित हुए गंभीर संक्रमणों के कारण थे, जो कि ऐसे जटिल प्रक्रियाओं में एक अंतर्निहित जोखिम है। तेरह जीवित बचे लोगों में से अधिकांश फिर से मुँह से खाना खाने में सक्षम थे, और उनमें से ग्यारह सर्जरी के छह महीने बाद भी जीवित थे। अस्पताल में बिताया गया औसत समय उनतीस दिन था, जो रिकवरी की जटिलता को दर्शाता है। शोधकर्ताओं ने नोट किया कि मूल रूप से रखे गए स्टेंट का प्रकार महत्वपूर्ण था। मेटल स्टेंट (metal stents) वायुमार्ग की दीवारों के खिलाफ कसकर फिट होते हैं लेकिन अक्सर ऊतक वृद्धि (tissue overgrowth) का कारण बनते हैं जिससे स्राव (secretions) को निकालना कठिन हो जाता है। सिलिकॉन स्टेंट (silicone stents), ऊतक वृद्धि का कम कारण बनते हैं, लेकिन उनके खिसकने या रिसाव को पूरी तरह से सील करने में विफल होने की अधिक संभावना होती है, जिसके लिए कभी-कभी नई ट्यूबों को उनके माध्यम से डालने के समय अतिरिक्त सावधानी की आवश्यकता होती है।

लेखकों का निष्कर्ष है कि इन रोगियों में वायुमार्ग को प्रबंधित करने का कोई एक "सर्वश्रेष्ठ" तरीका नहीं है। इसके बजाय, सुरक्षा की कुंजी एक विस्तृत प्रीऑपरेटिव असेसमेंट (पूर्व-ऑपरेशन मूल्यांकन) पर आधारित एक व्यक्तिगत योजना में निहित है। एक लचीले कैमरे का उपयोग करके स्टेंट और फिस्टुला की विशिष्ट ज्यामिति को समझकर, मेडिकल टीम सही उपकरण चुन सकती है, चाहे वह एक विशेष डबल-लमन ट्यूब हो, ब्रोंचियल ब्लॉकर हो, या कस्टम-लंबाई वाली ट्यूब हो। अध्ययन सुझाव देता है कि यह व्यक्तिगत दृष्टिकोण, प्रारंभिक ट्यूब प्लेसमेंट के दौरान रोगी को स्वयं सांस लेने देने के विकल्प के साथ मिलकर, प्रभावी रूप से वायुमार्ग की सुरक्षा सुनिश्चित करता है और सर्जरी की कठिन आवश्यकताओं को पूरा करता है। हालांकि नमूना आकार छोटा था, इन कठिन मामलों में निरंतर सफलता इन रोगियों के लिए एक स्पष्ट रोडमैप प्रदान करती है, जो इस बात पर जोर देती है कि सावधानीपूर्वक तैयारी और विजुअल गाइडेंस (दृश्य मार्गदर्शन) ऑपरेटिंग रूम में सबसे विश्वसनीय उपकरण हैं।