Airway Management in Patients with Tracheoesophageal Fistula and Prior Stent Placement Undergoing Subsequent Surgery: A Case Series

当人体内部的“管道系统”在气管与食管之间出现泄漏时，后果是立竿见影且严重的。这种被称为气管食管瘘的连接，会导致食物、饮料和胃酸直接涌入肺部。其结果是陷入不断的呛咳、感染和饥饿的恶性循环，如果得不到处理，可能在几天内致命。几十年来，医生一直依赖放置支架（一种类似金属网状的小管）来从内部堵住这些漏洞，为那些可能别无选择的患者提供一线生机。然而，这些支架通常只是临时措施。它们可能会移位、侵蚀或无法完全密封泄漏处，最终需要外科医生切开胸腔直接修复损伤。这为麻醉师带来了一个独特且危险的难题：当一个金属或硅胶管已经位于气管内，阻塞了路径并改变了你必须使用的通道形状时，你该如何让患者进入睡眠状态并确保其气道安全？

广东医药大学第一附属医院的一支研究团队最近通过回顾十五名面临此类情况的患者的护理情况，解决了这一特定挑战。这些患者此前曾接受过支架治疗以管理其瘘管，但随后需要进行重大手术来修复潜在问题。研究人员审查了这些患者的医疗记录，他们在2023年至2026年间共进行了十九次手术。他们的目标不是测试一种新药或一种新机器，而是绘制出在已有支架的情况下管理气道的最佳安全路径。他们专注于如何在插入呼吸管时避免造成进一步损伤，如何在手术期间防止肺部塌陷，以及如何确保患者在手术结束后能够安全呼吸。

整个过程在患者进入手术室之前就已经开始了。在每个病例中，医疗团队都使用通过鼻腔或口腔进入的柔性内窥镜，以清晰观察瘘管和支架的情况。这使他们能够准确看到泄漏位置、当前位于气管内的管型以及它压迫管壁的紧密程度。这种视觉图谱至关重要，因为支架的存在改变了气道的解剖结构，使得标准的插管技术变得具有风险甚至无法实施。团队发现，他们不能对所有人采用单一的方法。相反，他们必须根据支架的具体形状和位置量身定制方案。对于某些患者，他们使用了双腔管，这是一种具有两个通道的特殊呼吸管，允许在一个肺部通气的同时让另一个肺部塌陷，从而为外科医生提供清晰视野。对于另一些患者，特别是那些支架阻挡了双腔管路径的患者，他们使用了支气管阻断器。这是一种带有小气囊顶端的装置，可以通过标准的呼吸管穿过，从而封锁气道的一侧，有效地隔离需要进行手术的那侧肺部。

在所有十五个病例中，团队都在柔性内窥视镜的直接引导下成功放置了呼吸管。这种视觉确认确保了呼吸管位置正确，且没有损坏支架或瘘管周围的脆弱组织。成功率是完美的；所有的插管均顺利完成。外科医生报告称，肺隔离技术效果良好，为他们提供了进行修复所需的清晰、干燥的手术视野。在十二例手术中，需要隔离单侧肺部，团队通过在四例中使用双腔管和在七例中使用支气管阻断器实现了这一目标。在一个特别困难的病例中，食管支架侵蚀到了气管内并导致严重狭窄，团队使用了一种定制的加长型呼吸管，使其可以沿着梗阻物引导进入左肺。

研究还强调了如何让患者进入睡眠状态的重要性。研究人员根据气道状况采用了两种主要策略。对于支架位置良好且能有效密封泄漏处的患者，团队采用了快速诱导序列法，即一种能让患者迅速失去意识并发生肌肉松弛以固定气道的方法。然而，对于支架配合度差、密封不全或存在严重狭窄的患者，团队选择了更安全、更缓慢的方法。他们让患者保持自主呼吸，同时对其进行轻度镇静并对气道进行局部麻醉。这使得他们在完全实施肌肉松弛之前，能够确认呼吸管已形成紧密的密封，从而显著降低了胃内容物被吸入肺部的风险。这种区别证明至关重要：在四例使用自主呼吸法的病例中，均未出现与误吸或血氧水平相关的并发症。

这些手术的结果令人鼓舞，尽管康复过程往往很漫长。有两名患者未能存活，死于术后发生的严重感染，这是此类复杂手术固有的风险。在十三名幸存者中，大多数能够恢复经口进食，其中十一名在术后六个月以上仍存活。住院时间的中位数为二十九天，反映了康复过程的复杂性。研究人员指出，最初放置的支架类型非常重要。金属支架往往紧贴气道壁，但常引起组织过度生长，导致分泌物难以吸引。硅胶支架虽然较少引起组织过度生长，但更容易发生移位或无法完全密封泄漏，这有时需要在穿过新管时采取额外护理。

作者总结道，在管理这类患者的气道时，并不存在一种单一的“最佳”方法。相反，安全的关键在于基于详细术前评估的个性化方案。通过使用柔性内窥镜了解支架和瘘管的具体几何结构，医疗团队可以选择合适的工具，无论是专门的双腔管、支气管阻断器，还是定制长度的管子。研究表明，这种个体化方案，结合在初始插管期间保持患者自主呼吸的选择，能有效确保气道安全并满足手术的严苛要求。尽管样本量较小，但在这些困难病例中的持续成功为其他面临类似挑战的团队提供了清晰的路线图，强调了细致的准备和视觉引导是手术室中最可靠的工具。