Multimodal rescue strategy after a ten-fold intrathecal methotrexate overdose in pediatric acute lymphoblastic leukemia: a case report
यह केस रिपोर्ट प्रदर्शित करती है कि प्रारंभिक सेरेब्रोस्पाइनल फ्लूइड एक्सचेंज, निरंतर लम्बर ड्रेनेज और सांद्रता-निर्देशित ल्यूकोवोरिन प्रशासन से जुड़ी एक बहुआयामी रेस्क्यू रणनीति ने एक 11 वर्षीय लड़के में सफलतापूर्वक न्यूरोलॉजिकल परिणामों को रोका और पूर्ण रिकवरी को सक्षम किया, जिसने दस गुना इंट्राथेकल मेथोट्रेक्सेट ओवरडोज़ प्राप्त किया था।
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बाल चिकित्सा ल्यूकेमिया (शिशु रक्त कैंसर) के उपचार में, डॉक्टर अक्सर मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी में छिपी कैंसर कोशिकाओं को रोकने के लिए मेथोट्रेक्सेटेट (methotrexate) नामक एक शक्तिशाली दवा का उपयोग करते हैं। इन छिपी हुई कोशिकाओं तक पहुँचने के लिए, दवा को सीधे मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी के चारों ओर मौजूद तरल पदार्थ में इंजेक्ट किया जाता है, जिसे इंट्राथेकल इंजेक्शन (intrathecal injection) कहा जाता है। यह विधि एक मानक और जीवन बचाने वाली प्रक्रिया है, लेकिन यह एक बहुत ही बारीक रेखा पर चलती है। कैंसर को मारने के लिए आवश्यक दवा की मात्रा, उस मात्रा से केवल थोड़ी अधिक है जो तंत्रिका तंत्र को गंभीर नुकसान पहुँचा सकती है। क्योंकि त्रुटि की गुंजाइश बहुत कम है, इसलिए खुराक तैयार करने में होने वाली एक छोटी सी गलती भी जीवन रक्षक उपचार को जीवन के लिए खतरा बन सकती है। जब इस दवा की बहुत अधिक मात्रा केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में प्रवेश करती है, तो इससे दौरे (seizures), भ्रम और स्थायी मस्तिष्क क्षति हो सकती है, जिससे इस तरह की गलतियों का प्रबंधन बाल चिकित्सा ऑन्कोलॉजी (pediatric oncology) की सबसे महत्वपूर्ण चुनौतियों में से एक बन जाता है।
गुआंगज़ौ (Guangzhou) के एक हालिया केस रिपोर्ट में वर्णन किया गया है कि कैसे डॉक्टरों की एक टीम ने एक ग्यारह वर्षीय लड़के से जुड़ी एक विनाशकारी दवा संबंधी त्रुटि का सफलतापूर्वक प्रबंधन किया। उस बच्चे का इलाज ल्यूकेमिया के एक विशिष्ट प्रकार के लिए किया जा रहा था, और उसे उसके स्पाइनल फ्लूइड (रीढ़ के तरल पदार्थ) में बारह मिलीग्राम मेथोट्रेक्सेटेट की मानक खुराक दी जानी थी। फार्मेसी में हुई एक गड़बड़ी के कारण, सही शीशी के बजाय एक हजार मिलीग्राम वाली शीशी का उपयोग किया गया, जिसके परिणामस्वरूप लड़के को एक सौ बीस मिलीग्राम दवा मिल गई—यानी दस गुना अधिक खुराक। इंजेक्शन के दो घंटों के भीतर, लड़के को गंभीर दौरा पड़ा, वह बेहोश हो गया और उसका शरीर अकड़ गया। उसकी पुतलियाँ, जो आँख में प्रकाश की मात्रा को नियंत्रित करती हैं, स्थिर और फैली हुई हो गईं, जो यह संकेत दे रही थीं कि उसका मस्तिष्क अत्यधिक तनाव में है। हालांकि दौरे को दवा के माध्यम से रोका गया था, लेकिन खतरा बना हुआ था क्योंकि जहरीली दवा अभी भी उसके स्पाइनल फ्लूइड में घूम रही थी।
मेडिकल टीम ने तुरंत एक बहु-चरणीय बचाव योजना शुरू की, जिसे लड़के के शरीर से जहर को भौतिक रूप से बाहर निकालने के लिए डिज़ाइन किया गया था। सबसे पहले, उन्होंने एक स्पाइनल फ्लूइड एक्सचेंज किया, जिसमें चालीस मिलीलीटर दूषित तरल निकाला गया और उसके स्थान पर गर्म सेलाइन (saline) भरा गया। इस एकल कदम ने उसके स्पाइनल फ्लूइड में दवा की सांद्रता को लगभग दो-तिहाई कम कर दिया। हालांकि, टीम जानती थी कि दवा मस्तिष्क के गहरे हिस्सों से धीरे-धीरे स्पाइनल फ्लूइड में रिस सकती है, इसलिए वे वहीं नहीं रुके। उन्होंने अगले कई दिनों तक तरल को लगातार निकालने के लिए निचली पीठ में एक छोटा ट्यूब, जिसे लम्बर ड्रेन (lumbar drain) कहा जाता है, लगाया। तीन दिनों की अवधि में, उन्होंने लगभग सात सौ मिलीलीटर तरल निकाला, और दवा के स्तर की निरंतर निगरानी की ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि इसे प्रभावी ढंग से साफ किया जा रहा है।
तरल के भौतिक निष्कासन के साथ-साथ, डॉक्टरों ने एक इंट्रावेनस लाइन के माध्यम से ल्यूकोवोरिन (leucovorin) की एक बड़ी मात्रा दी, जो मेथोट्रेक्सेटेट के प्रतिटोटक (antidote) के रूप में कार्य करता है। उन्होंने लड़के के रक्त में मौजूद मूल दवा की मात्रा के आधार पर इस प्रतिटोटक की खुराक को सावधानीपूर्वक समायोजित किया, यह सुनिश्चित करते हुए कि उसे पर्याप्त सुरक्षा मिले बिना बहुत अधिक दवा न दी जाए। उन्होंने उसे तरल पदार्थ (fluids) भी दिए ताकि उसकी किडनी दवा को बाहर निकाल सके और सूजन को कम करने के लिए एक स्टेरॉयड भी दिया। इस पूरी प्रक्रिया के दौरान, टीम ने स्पाइनल फ्लूइड और रक्त दोनों में दवा के स्तर को ट्रैक किया। डेटा ने एक स्थिर और नाटकीय गिरावट दिखाई: स्पाइनल फ्लूइड में दवा का स्तर शुरुआत के खतरनाक 416 यूनिट से गिरकर तीन दिनों के बाद एक यूनिट से भी कम हो गया, जो लगभग निन्यानवे प्रतिशत की कमी है।
लड़का पूरी तरह से ठीक हो गया। उसे कोई स्थायी न्यूरोलॉजिकल क्षति नहीं हुई, उसकी याददाश्त और सोचने की क्षमता सामान्य रही, और वह इस घटना के केवल एक सप्ताह बाद अपने कैंसर उपचार पर फिर से शुरू करने में सक्षम था। अस्पताल से छुट्टी मिलने तक, उसमें कोई पता लगाने योग्य कमी नहीं थी, और तीन महीने के चेकअप में, वह रिमिशन (रोग मुक्ति) में था और उसका तंत्रिका तंत्र स्वस्थ था। यह परिणाम महत्वपूर्ण है क्योंकि यह प्रदर्शित करता है कि इस शक्तिशाली दवा की भारी ओवरडोज़ को भी उलट दिया जा सकता है यदि प्रतिक्रिया तेज़, व्यवस्थित और दवा के स्तर के वास्तविक समय के मापन द्वारा निर्देशित हो। यह मामला भी उजागर करता है कि जबकि इस दवा को तोड़ने के लिए एक विशिष्ट एंजाइम उपचार मौजूद है, वह सभी अस्पतालों में उपलब्ध नहीं है। यह रिपोर्ट सुझाव देती है कि जब वह एंजाइम विकल्प के रूप में उपलब्ध न हो, तो तरल को निकालने और प्रतिटोटक का उपयोग करने का संयोजन समान परिणाम प्राप्त कर सकता है।
रिपोर्ट के लेखक इस बात पर जोर देते हैं कि हालांकि मेडिकल टीम के कार्यों ने बच्चे की जान बचाई, लेकिन यह घटना पूरी तरह से रोकी जा सकती थी। त्रुटि इसलिए हुई क्योंकि एक फार्मासिस्ट ने दस गुना अधिक शक्तिशाली शीशी का उपयोग किया, यह गलती इस बात को रेखांकित करती है कि दवाओं के बीच भ्रम से बचने के लिए दो लोगों द्वारा सत्यापन और विभिन्न प्रकार की दवाओं को भौतिक रूप से अलग रखने जैसे सख्त सुरक्षा जांच की आवश्यकता है। रिपोर्ट निष्कर्ष निकालती है कि हालांकि ऐसी त्रुटियां दुर्लभ हैं, लेकिन यदि अस्पतालों के पास तुरंत कार्रवाई करने के लिए एक स्पष्ट, समन्वित योजना है, तो उन्हें सुधारा जा सकता है। इस बचाव की सफलता अन्य चिकित्सा केंद्रों के लिए एक व्यावहारिक ढांचा प्रदान करती है, यह सिद्ध करती है कि यांत्रिक निष्कासन और रासायनिक प्रतिटोटक के सही संयोजन के साथ, एक बच्चा दस गुना अधिक खुराक से बच सकता है और रिकवरी के पथ पर आगे बढ़ सकता है।
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