Multimodal rescue strategy after a ten-fold intrathecal methotrexate overdose in pediatric acute lymphoblastic leukemia: a case report
本病例报告表明，一种涉及早期脑脊液交换、持续腰椎引流以及浓度引导下应用氨甲蝶呤解毒剂（亚叶酸钙）的多模态救援策略，成功预防了神经系统后遗症，并使一名接受了十倍剂量鞘内注射甲氨蝶呤过量治疗的11岁男孩实现了完全康复。
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在治疗儿童白血病时，医生经常使用一种名为甲氨蝶呤（methotrexate）的强效药物，以阻止癌细胞隐藏在脑部和脊髓中。为了到达这些隐藏的细胞，药物被直接注射到围绕大脑和脊髓的液体中，这一过程被称为鞘内注射。这种方法是挽救生命的标准且至关重要的组成部分，但它也如履薄冰。杀死癌细胞所需的药物量仅略高于会导致神经系统严重损伤的剂量。由于误差幅度极小，即使是在准备剂量时出现微小的错误，也可能使救命的治疗变成危及生命的紧急情况。当过量的此类药物进入中枢神经系统时，可能会导致癫痫发作、意识模糊和永久性脑损伤，这使得这类错误的管理成为儿科肿瘤学领域最严峻的挑战之一。
最近一份来自广州的病例报告描述了一支医疗团队如何成功应对一起涉及一名十一岁男孩的灾难性用药错误。该儿童当时正在接受一种特定类型白血病的治疗，本应接受十二毫克的标准剂量甲氨蝶呤进行鞘内注射。由于药房的一个差错，一个含有一千毫克的药瓶被误用，导致该男孩接收了一百二十毫克——即十倍于标准剂量的过量药物。注射后两小时内，男孩出现了严重的癫痫发作，失去意识并全身僵硬。他的瞳孔（控制进入眼睛的光量）变得固定且散大，这预示着他的大脑正承受着极端压力。虽然通过药物控制住了癫痫，但危险依然存在，因为有毒药物仍在他的脊髓液中循环。
医疗团队立即启动了一项多步骤的救援计划，旨在从男孩体内物理移除这种毒素。首先，他们进行了脑脊液交换，抽出了四十毫升受污染的液体，并用温盐水进行替换。仅这一步就将他脊髓液中的药物浓度降低了约三分之二。然而，由于团队意识到药物可能会从大脑深处缓慢渗回脊髓液，因此他们并未止步于此。他们在男孩的下背部放置了一个被称为腰椎引流管的小管子，以便在接下来的几天内持续引流液体。在三天的过程中，他们抽出了近七百毫升的液体，并不断监测药物水平，以确保清除效果有效。
除了物理移除液体外，医生还通过静脉注射线为他输注了大量的亚叶酸钙（leucovorin），这是一种可以作为甲氨蝶呤拮抗剂的物质。他们根据男孩血液中残留的原药量仔细调整了这种拮抗剂的剂量，确保在提供足够保护的同时不会过量。他们还为他提供了液体以帮助肾脏排出药物，并使用了类固醇来减轻炎症。在整个过程中，团队追踪了脊髓液和血液中的药物水平。数据显示出稳定且剧烈的下降：药物在脊髓液中的水平从开始时危险的高达416个单位，在三天后降至不足1个单位，降幅接近百分之九十九。
该男孩完全康复了。他没有留下任何持久性的神经损伤，记忆力和思维能力保持正常，并在事故发生仅一周后即可恢复癌症治疗。在他出院时，他没有任何功能缺陷，并在三个月的随访中，他仍处于缓解期且神经系统健康。这一结果具有重要意义，因为它证明了即使是如此大规模的强效药物过量，如果反应迅速、系统化并以实时药物水平测量为指导，也是可以逆转的。该病例还强调，虽然存在一种特定的酶治疗方法可以分解该药物，但并非所有医院都备有这种酶。该报告表明，当该酶不可用时，结合使用引流液体和拮抗剂可以达到类似的效果。
报告作者强调，尽管医疗团队的行为挽救了孩子，但事件本身是完全可以预防的。错误发生的原因是药剂师使用了一个浓度高出十倍的药瓶，这一失误凸显了严格安全检查的必要性，例如实行两人核对药物制度，以及将不同类型的药物进行物理隔离以避免混淆。报告总结道，虽然此类错误很少见，但如果医院拥有明确且协调一致的即时行动计划，它们是具有可逆性的。这次成功的救援为其他医疗中心提供了一个实用的框架，证明了通过机械移除与化学拮抗剂的正确结合，一名儿童可以从十倍剂量的过量中幸存下来，并继续走上康复之路。
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