Spread through air spaces in lung adenocarcinoma with subsequent contralateral metachronous pulmonary lesion: a case report
यह केस रिपोर्ट एक ऐसे रोगी का वर्णन करती है जिसमें सिनेमैटिक रेंडरिंग के माध्यम से दृश्यमान एयर स्पेस थ्रू स्प्रेड (STAS) वाला लंग एडेनोकार्सिनोमा पाया गया, जिसके बाद उसमें एक मेटाक्रोनस कॉन्ट्रालैटरल लीजन विकसित हुआ जिसमें एक डी नोवो EGFR T790M/L858R डबल म्यूटेशन था और जिसे सर्जरी तथा एडजुवेंट एल्मोनेर्टिनिब (almonertinib) के साथ सफलतापूर्वक प्रबंधित किया गया।
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फेफड़ों का कैंसर दुनिया भर में कैंसर से होने वाली मौतों का प्रमुख कारण बना हुआ है, जिसमें 'एडेनोकार्सिनोमा' नामक एक विशिष्ट प्रकार फेफड़ों में पाया जाने वाला सबसे आम रूप है। दशकों तक, डॉक्टरों ने ट्यूमर का पता लगाने के लिए मानक द्वि-आयामी (2D) सीटी स्कैन पर भरोसा किया है, लेकिन इन कैंसरों के व्यवहार की एक नई समझ ने खेल बदल दिया है। 2015 में, विश्व स्वास्थ्य संगठन ने इन ट्यूमर के फैलने के एक विशिष्ट तरीके की पहचान की जिसे "स्प्रेड थ्रू एयर स्पेसेस" (हवा के स्थानों के माध्यम से प्रसार) कहा जाता है। केवल एक ठोस गांठ के रूप में बढ़ने के बजाय, कैंसर कोशिकाएं अलग होकर फेफड़ों के भीतर मौजूद सूक्ष्म वायुकोषों (air sacs) के माध्यम से तैर सकती हैं, और पास में ही उतरकर छोटे, अलग क्लस्टर बना सकती हैं। यह व्यवहार खतरनाक है क्योंकि इससे सर्जरी के बाद कैंसर के वापस आने का जोखिम बढ़ जाता है, खासकर यदि फेफड़े का केवल एक छोटा हिस्सा ही निकाला गया हो। डॉक्टर अब जानते हैं कि मुख्य ट्यूमर के आसपास स्कैन पर इन नन्हे उपग्रह क्लस्टरों (satellite clusters) को देखना इस बात का एक मजबूत चेतावनी संकेत है कि कैंसर आक्रामक है और इसके लिए छिपी हुई कोशिकाओं को पूरी तरह साफ करने हेतु अधिक व्यापक सर्जरी की आवश्यकता है।
चीन के शोधकर्ताओं का एक हालिया केस रिपोर्ट यह दर्शाता है कि कैसे आधुनिक इमेजिंग और सावधानीपूर्वक अवलोकन इस विशिष्ट प्रकार के फेफड़ों के कैंसर के लिए उपचार का मार्गदर्शन कर सकते हैं। यह कहानी एक 53 वर्षीय महिला के साथ शुरू होती है जिसमें बीमारी के कोई लक्षण नहीं थे, लेकिन एक नियमित चिकित्सा जांच के दौरान उसके बाएं फेफड़े में 2.8 सेंटीमीटर का एक द्रव्यमान (mass) पाया गया। मानक सीटी छवियों ने मुख्य ट्यूमर को दिखाया, लेकिन उन्होंने मुख्य द्रव्यमान के चारों ओर कई छोटे, बिखरे हुए नोड्यूल्स (nodules) भी दिखाए। यह देखने के लिए कि ये छोटे धब्बे मुख्य द्रव्यमान और आसपास के फेफड़ों के ऊतकों से कैसे संबंधित हैं, मेडिकल टीम ने 'सिनेमैटिक रेंडरिंग' नामक एक परिष्कृत 3D इमेजिंग तकनीक का उपयोग किया। यह विधि फोटोरियलिस्टिक, जीवंत चित्र बनाती है जो डॉक्टरों को एक सपाट स्कैन की तुलना में ट्यूमर और उसके उपग्रह नोड्यूल्स की गहराई और स्थानिक व्यवस्था को बहुत अधिक स्पष्टता के साथ देखने की अनुमति देती है। छवियों ने पुष्टि की कि छोटे नोड्यूल्स वास्तव में मुख्य ट्यूमर से अलग थे, लेकिन उसके आसपास घनीभूत रूप से स्थित थे, जो एक दृश्य संकेत था कि कैंसर हवा के स्थानों के माध्यम से फैल रहा है।
इस निष्कर्ष के कारण, सर्जनों ने 'लोबेक्टोमी' करने का निर्णय लिया, जिसमें फेफड़े के केवल एक छोटे हिस्से के बजाय पूरे निचले लोब को निकाल दिया जाता है। यह निर्णय यह सुनिश्चित करने के लिए लिया गया था कि मुख्य द्रव्यमान के साथ हवा के स्थानों में तैरने वाली किसी भी सूक्ष्म कैंसर कोशिकाओं को भी निकाल दिया जाए। सर्जरी सफल रही, और पैथोलॉजी परीक्षणों ने 'इनवेसिव लंग एडेनोकार्सिनोमा' के साथ "स्प्रेड थ्रू एयर स्पेसेस" पैटर्न की पुष्टि की। उस समय, कैंसर लिम्फ नोड्स तक नहीं फैला था, इसलिए रोगी को ऑपरेशन के तुरंत बाद कीमोथेरेपी या अन्य दवाएं नहीं दी गईं। उसे हर छह महीने में स्कैन के एक सख्त अनुवर्ती कार्यक्रम (follow-up schedule) पर रखा गया ताकि बीमारी के वापस आने के किसी भी संकेत पर नज़र रखी जा सके।
अठारह महीने बाद, एक नया नोड्यूल दिखाई दिया, लेकिन इस बार यह विपरीत फेफड़े, यानी दाएं मध्य लोब में था। इसने एक कठिन प्रश्न खड़ा कर दिया: क्या यह एक नया, अलग कैंसर था, या मूल ट्यूमर का पुनरागमन था जो दूसरी तरफ यात्रा कर गया था? रोगी के इस नए विकास को निकालने के लिए दूसरी सर्जरी की गई। जब ऊतकों की सूक्ष्मदर्शी से जांच की गई, तो पुष्टि हुई कि यह दूसरा 'इनवेसिव लंग एडेनोकार्सिनोमा' था, लेकिन इसमें कोशिकाओं का मिश्रण पहले ट्यूमर की तुलना में भिन्न और अधिक आक्रामक स्तर का था। महत्वपूर्ण रूप से, इस दूसरे ट्यूमर के जेनेटिक परीक्षण ने 'EGFR' नामक जीन में एक विशिष्ट दोहरा उत्परिवर्तन (double mutation) का खुलासा किया। उत्परिवर्तन का एक हिस्सा, जिसे L858R के रूप में जाना जाता है, फेफड़ों के कैंसर का एक सामान्य चालक है, जबकि दूसरा, T790M, आमतौर पर मानक उपचारों के प्रति प्रतिरोध विकसित होने का संकेत देता है। हालांकि, इस रोगी ने पहले कभी कोई लक्षित कैंसर दवा (targeted drug) नहीं ली थी, जिसका अर्थ है कि यह T790M उत्परिवर्तन शुरुआत से ही मौजूद था, जो एक दुर्लभ घटना है जिसे 'डी नोवो म्यूटेशन' (de novo mutation) कहा जाता है।
इस विशिष्ट दोहरे उत्परिवर्तन की उपस्थिति को देखते हुए, मेडिकल टीम ने 'अल्मोनर्टिनिब' (almonertinib) नामक एक नई, तीसरी पीढ़ी की लक्षित दवा निर्धारित की। यह दवा सामान्य कैंसर-ड्राइविंग उत्परिवर्तन और T790M उत्परिवर्तन दोनों की गतिविधि को एक साथ रोकने के लिए डिज़ाइन की गई है। रोगी ने प्रतिदिन यह दवा ली, और बीस महीने के उपचार के बाद, वह कैंसर की पुनरावृत्ति के किसी भी संकेत से मुक्त रही। यह मामला चिकित्सा जगत के लिए कई महत्वपूर्ण सबक प्रस्तुत करता है। यह पुष्टि करता है कि सीटी स्कैन में दिखने वाले नन्हे उपग्रह नोड्यूल्स "स्प्रेड थ्रू एयर स्पेसेस" पैटर्न के विश्वसनीय संकेतक हैं, जो सर्जनों को यह तय करने में मदद करते हैं कि कितना फेफड़ा निकालना है। यह भी दिखाता है कि उन्नत 3D इमेजिंग इन छिपे हुए विवरणों को दृश्यमान बना सकती है, जिससे सर्जिकल योजना बनाने में सहायता मिलती है। अंत में, दूसरे ट्यूमर में पाए गए दुर्लभ, पूर्व-मौजूद दोहरे उत्परिवर्तन से पता चलता है कि कुछ रोगियों में ऐसे आनुवंशिक गुण हो सकते हैं जो उन्हें कई फेफड़ों के कैंसर विकसित करने के प्रति संवेदनशील बनाते हैं, और यह प्रदर्शित करता है कि सर्जरी के बाद बीमारी को वापस आने से रोकने के लिए भी नई लक्षित दवाएं प्रभावी हो सकती हैं। हालांकि यह केवल एक रोगी की कहानी है, यह एक स्पष्ट उदाहरण प्रदान करती है कि कैसे सटीक इमेजिंग, सावधानीपूर्वक सर्जरी और अनुकूलित दवा चिकित्सा मिलकर जटिल फेफड़ों के कैंसर के मामलों को प्रबंधित कर सकते हैं।
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