Spread through air spaces in lung adenocarcinoma with subsequent contralateral metachronous pulmonary lesion: a case report
本病例报告描述了一例通过电影级渲染技术观察到具有气腔内播散（STAS）特征的肺腺癌患者，该患者随后出现了携带新生 EGFR T790M/L858R 双突变的异时性对侧病变，且该病变通过手术及辅助用药阿美替尼得到了成功管理。
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肺癌仍然是全球范围内导致癌症死亡的首要原因，其中一种被称为腺癌的类型是肺部最常见的形式。几十年来，医生一直依赖标准的二维CT扫描来发现肿瘤，但对这些癌症行为的新理解改变了局面。2015年，世界卫生组织确定了一种特定的肿瘤扩散方式，称为“经气道扩散”（spread through air spaces）。这些癌细胞并不仅仅作为实性肿块生长，而是可以脱离并漂浮在肺部微小的气囊中，落在附近并形成小的、独立的集群。这种行为非常危险，因为它增加了手术后癌症复发的风险，尤其是在仅切除一小部分肺组织的情况下。医生现在知道，在扫描中看到主肿瘤周围存在这些微小的卫星集群，是癌症具有侵袭性的强烈预警信号，需要更广泛的手术来清除所有隐藏的细胞。
最近，来自中国研究人员的一篇病例报告说明了现代影像技术和仔细观察如何指导这种特定类型肺癌的治疗。故事始于一位53岁的女性，她没有任何疾病症状，但在一次常规体检中被发现左肺有一个2.8厘米的肿块。标准CT图像显示了主肿瘤，同时也显示了周围有几个微小的、散落的结节。为了更好地观察这些小斑点与主肿块及周围肺组织的关系，医疗团队使用了一种名为“电影级渲染”（cinematic rendering）的高级3D成像技术。这种方法可以创建逼真的、写实的图像，使医生能够比平面的扫描更清晰地看到肿瘤及其卫星结节的深度和空间排列。图像证实，这些小结节确实与主肿瘤是分离的，但紧密聚集在它周围，这一视觉特征强烈暗示该癌症正在通过气道扩散。
基于这一发现，外科医生决定进行肺叶切除术（即切除整个肺下叶），而不是仅仅切除较小的楔形组织。做出这一选择是为了确保在移除主肿块的同时，也将漂浮在气道中的任何微观癌细胞一并移除。手术很成功，病理测试证实了诊断为浸润性肺腺癌，并伴有经气道扩散模式。当时，癌症尚未扩散到淋巴结，因此患者在手术后没有立即接受化疗或其他药物治疗。她被安排在严格的随访计划下，每六个月进行一次扫描，以监测是否有疾病复发的迹象。
十八个月后，一个新的结节出现了，但这次是在对侧肺部，即右肺中叶。这提出了一个难题：这是一个新的、独立的癌症，还是原发肿瘤转移到了另一侧？患者接受了第二次手术以移除这个新生长物。当组织在显微镜下进行检查时，确认这是第二种浸润性肺腺癌，但它具有与第一种肿瘤不同的细胞类型和更高的侵略性等级。至关重要的是，对第二种肿瘤进行的基因检测显示，它携带一种特定的EGFR基因双突变。其中一部分突变（被称为L858R）是肺癌常见的驱动因素，而另一部分（T790M）通常是癌症对标准治疗产生耐药性的标志。然而，这位患者此前从未服用过任何靶向抗癌药物，这意味着这种T790M突变是从一开始就存在的，这是一种罕见的现象，被称为“初发突变”（de novo mutation）。
鉴于存在这种特定的双突变，医疗团队开具了一种新型的第三代靶向药物——阿美替尼（almonertinib）。这种药物旨在同时阻断常见的癌症驱动突变和T790M突变。患者每天服用该药，在经过二十个月的治疗后，她仍未出现任何癌症复发的迹象。该病例为医学界提供了几个重要的启示。它证实了CT扫描中看到的微小卫星结节是经气道扩散模式的可靠指标，有助于外科医生决定切除多少肺组织。它还表明，先进的3D成像可以使这些隐藏的细节变得可见，从而辅助手术规划。最后，在第二个肿瘤中发现罕见的预存双突变表明，某些患者可能携带容易导致多种肺癌发生的遗传特征，同时也证明了即使在手术后使用新型靶向药物，也能有效预防疾病复发。虽然这只是其中一位患者的故事，但它清晰地展示了精准影像、精细手术和定制化药物治疗如何协同工作，以管理复杂的肺癌病例。
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