Preemptive interdural dissection in endoscopic transsphenoidal surgery for cavernous sinus medial wall resection: A technical note with step-by-step illustration
यह तकनीकी नोट फंक्शनिंग पिट्यूटरी न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर में कैवर्नस साइनस मेडियल वॉल के नियंत्रित विच्छेदन को प्राप्त करने के लिए प्रीएम्प्टिव इंटरड्यूरल विच्छेदन का उपयोग करते हुए एक स्टेप-बाय-स्टेप एंडोस्कोपिक ट्रांसस्फेनॉइडल तकनीक का वर्णन करता है, जिसके परिणामस्वरूप उच्च दर पर ग्रॉस टोटल रिसेक्शन और बायोकेमिकल रेमिशन के साथ एक अनुकूल सुरक्षा प्रोफाइल प्राप्त होता है।
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खोपड़ी के केंद्र में, नाक के पुल के ठीक पीछे स्थित, पिट्यूटरी नामक एक छोटी लेकिन महत्वपूर्ण ग्रंथि होती है। यह शरीर के मास्टर कंट्रोल सेंटर के रूप में कार्य करती है, जो विकास, तनाव और चयापचय (मेटाबॉलिज्म) को नियंत्रित करने वाले हार्मोन छोड़ती है। कभी-कभी, इस ग्रंथि में ट्यूमर विकसित हो जाता है। हालांकि ये वृद्धि आमतौर पर सौम्य (बेनाइन) होती हैं, जिसका अर्थ है कि वे शरीर के अन्य हिस्सों में नहीं फैलती हैं, लेकिन वे खतरनाक हो सकती हैं क्योंकि वे अत्यधिक हार्मोन पंप करना जारी रखती हैं। यह हार्मोनल ओवरड्राइव गंभीर स्वास्थ्य समस्याओं का कारण बन सकता है, जैसे कि अनियंत्रित विकास से लेकर जीवन के लिए खतरा पैदा करने वाले चयापचय परिवर्तन। इसे ठीक करने के लिए, सर्जनों को ट्यूमर निकालना पड़ता है। इसे करने का सबसे आम तरीका नाक के माध्यम से है, जिसमें खोपड़ी को काटे बिना ग्रंथि तक पहुँचने के लिए एक संकीसे मार्ग का उपयोग किया जाता है। हालाँकि, एक महत्वपूर्ण चुनौती बनी हुई है: यदि ट्यूमर की सूक्ष्म जड़ें कैवर्नस साइनस नामक पास की संरचना की दीवार में तक रही हैं, तो मानक निष्कासन अक्सर उन जड़ों को पीछे छोड़ देता है। ये छिपे हुए अवशेष बीमारी को वापस ला सकते हैं, जिससे रोगी को उन्हीं हार्मोनल समस्याओं का सामना करना पड़ता है जिनसे वे शुरू में जूझ रहे थे।
दक्षिण कोरिया के तीन अस्पतालों के न्यूरोसर्जन की एक टीम ने इस विशिष्ट समस्या से निपटने के लिए एक परिष्कृत विधि का वर्णन किया है। उन्होंने कैवर्नस साइनस की आंतरिक दीवार को सावधानीपूर्वक हटाने की तकनीक पर ध्यान केंद्रित किया, जो रक्त वाहिकाओं और नसों से भरी एक जगह है और पिट्यूटरी ग्रंथि के ठीक बगल में स्थित है। लक्ष्य आसपास की महत्वपूर्ण संरचनाओं को सुरक्षित रखते हुए छिपे हुए ट्यूमर ऊतक को हटाना था। दस रोगियों के एक अध्ययन में, जिनमें हार्मोन स्रावित करने वाले ट्यूमर थे, सर्जनों ने एक नई चरणों की श्रृंखला लागू की जिसे इस नाजुक काम को अधिक सुरक्षित और सटीक बनाने के लिए डिज़ाइन किया गया था। उनका दृष्टिकोण "प्रीएम्प्टिव इंटरड्यूरल विसेक्शन" (preemptive interdural dissection) नामक अवधारणा पर आधारित है। सरल शब्दों में, इसका अर्थ है कि सर्जन ट्यूमर को छूने से पहले ही मस्तिष्क को ढकने वाली दो परतों के बीच एक सुरक्षित कार्य स्थान बनाते हैं। ऐसा करके, वे एक स्पष्ट मार्ग स्थापित करते हैं जो बाद में उनका मार्गदर्शन करता है, जिससे वे अनुमान लगाने या जबरदस्ती रास्ता बनाने के बजाय आत्मविश्वास के साथ कैवर्नस साइनस की दीवार को हटा पाते हैं।
प्रक्रिया की शुरुआत सर्जन द्वारा स्फेनोइड साइनस (नाक के पीछे की हवा से भरी गुहा) के माध्यम से एक चौड़ा रास्ता खोलने से होती है, ताकि खोपड़ी के आधार को उजागर किया जा सके जहाँ पिट्यूटरी स्थित है। ट्यूमर को तुरंत काटने के बजाय, सर्जन खोपड़ी के आधार को ढकने वाली सुरक्षात्मक झिल्ली की बाहरी परत में एक सावधानीपूर्वक चीरा लगाते हैं। एक कुंद उपकरण (blunt instrument) का उपयोग करते हुए, वे धीरे-धीरे इस बाहरी परत को आंतरिक परत से अलग करते हैं, जिससे उनके बीच एक छोटा, खाली स्थान बन जाता है। यह चरण महत्वपूर्ण है क्योंकि यह तब होता है जब ट्यूमर अभी भी अपने स्थान पर होता है, जिससे क्षेत्र सख्त रहता है और परतें स्पष्ट रहती हैं। एक बार जब यह स्थान स्थापित हो जाता है, तो सर्जन मानक तकनीकों का उपयोग करके ट्यूमर को निकाल देते हैं। ट्यूमर हटने के बाद, सर्जन उस स्थान पर वापस आते हैं जिसे उन्होंने पहले बनाया था। वे इस अलगाव को और आगे बढ़ाते हैं, गलियारे को चौड़ा करते हैं ताकि कैवर्नस साइनस की मध्य दीवार तक पहुँचा जा सके। चूंकि उन्होंने पहले ही यह मार्ग साफ कर लिया है, इसलिए वे अब ढहते हुए ऊतकों के खिलाफ संघर्ष किए बिना या पास की संवेदनशील रक्त वाहिकाओं को फटने के जोखिम के बिना दीवार को उठा और अलग कर सकते हैं।
दस रोगियों में इस पद्धति को लागू करने के परिणाम उत्साहजनक थे। प्रत्येक मामले में, सर्जन पूरे दृश्यमान ट्यूमर और कैवर्नस साइनस के लक्षित हिस्से को हटाने में सक्षम रहे। सर्जरी के दौरान औसतन 158 मिलीलीटर रक्त की हानि हुई, जो इतनी जटिल प्रक्रिया के लिए एक प्रबंधनीय मात्रा है। हालांकि तीन रोगियों में ऑपरेशन के दौरान स्पाइनल फ्लूइड का मामूली रिसाव हुआ, लेकिन सर्जिकल टीम ने मरम्मत सामग्री की कई परतों का उपयोग करके इन रिसावों को सफलतापूर्वक सील कर दिया, और सर्जरी के बाद कोई रिसाव नहीं हुआ। सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि रोगियों को कोई नया, स्थायी तंत्रिका नुकसान या क्षेत्र की प्रमुख धमनियों में चोट नहीं आई। औसतन 21 महीने बाद के फॉलो-अप चेक में, दस में से नौ रोगी पूर्ण जैव रासायनिक छूट (biochemical remission) प्राप्त कर चुके थे, जिसका अर्थ है कि उनके हार्मोन का स्तर सामान्य हो गया था और वैसा ही बना रहा। एक रोगी पूर्ण छूट प्राप्त नहीं कर सका, लेकिन सफलता की समग्र दर बताती है कि यह तकनीक प्रभावी रूप से छिपी हुई बीमारी को लक्षित करती है।
लेखक इस बात पर जोर देते हैं कि यह विधि हर पिट्यूटरी ट्यूमर के लिए रामबाण इलाज नहीं है। यह विशेष रूप से उन मामलों के लिए डिज़ाइन की गई है जहाँ ट्यूमर कैवर्नस साइनस को छूता है लेकिन उसमें पूरी तरह से प्रवेश नहीं करता है। यदि ट्यूमर साइनस के भीतर गहराई तक बढ़ गया है या प्रमुख धमनियों के चारों ओर लिपट गया है, तो यह दृष्टिकोण उपयुक्त नहीं है। अध्ययन यह भी नोट करता है कि हालांकि यह तकनीक इस छोटे समूह में अच्छी तरह से काम करती है, सर्जन पूर्ण निश्चितता के साथ यह पुष्टि नहीं कर सके कि क्या प्रत्येक सूक्ष्म ट्यूमर कोशिका को हटा दिया गया था, क्योंकि उन्होंने माइक्रोस्कोप के नीचे कैंसर कोशिकाओं के लिए हटाए गए दीवार के ऊतकों का परीक्षण नहीं किया था। हालांकि, छूट की उच्च दर और गंभीर जटिलताओं की कमी यह सुझाव देती है कि ट्यूमर को हटाने से पहले सर्जिकल पथ तैयार करने की रणनीति इन कठिन मामलों को संभालने का एक व्यावहारिक और सुरक्षित तरीका प्रदान करती है। ऑपरेशन के शुरुआती चरण में एक स्पष्ट शारीरिक रोडमैप स्थापित करके, सर्जन इस चुनौतीपूर्ण क्षेत्र में बेहतर नियंत्रण के साथ नेविगेट कर सकते हैं, जो संभावित रूप से इन जिद्दी ट्यूमर वाले रोगियों के लिए स्थायी उपचार का बेहतर अवसर प्रदान करता है।
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