Preemptive interdural dissection in endoscopic transsphenoidal surgery for cavernous sinus medial wall resection: A technical note with step-by-step illustration
本技术笔记描述了一种利用预见性硬脑膜下解剖，以实现功能性垂体神经内分泌肿瘤海绵窦内侧壁受控切除的逐步式经蝶窦内镜技术，该技术具有高全切率、高生化缓解率以及良好的安全性。
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在颅骨中心深处，紧挨着鼻梁后方，坐落着一个被称为垂体的小而重要的腺体。它充当着身体的主控制中心，释放调节生长、压力和代谢的激素。有时，这个腺体会长出肿瘤。虽然这些生长物通常是良性的，即不会扩散到身体其他部位，但它们可能非常危险，因为它们会持续泵出过量的激素。这种激素过载会导致严重的健康问题，从不受控制的生长到危及生命的代谢转变。为了解决这个问题，外科医生必须切除肿瘤。最常见的方法是通过鼻子，利用一条狭窄的通道到达腺体，而无需切开颅骨。然而，一个重大的挑战仍然存在：如果肿瘤甚至长出了极其微小的微观根部，并生长到了被称为海绵窦的附近结构的壁上，那么标准的切除术往往会将这些根部留在原地。这些隐藏的残余物会导致疾病复发，使患者面临与最初相同的激素问题。
来自韩国三家医院的一支神经外科医生团队描述了一种针对这一特定问题的改良方法。他们专注于一种精细的技术，即小心地移除海绵窦的内壁，这是一个充满了血管和神经的空间，紧邻垂体。其目标是在保持周围关键结构安全的同时，清除掉任何隐藏的肿瘤组织。在一项涉及十名患有分泌性肿瘤患者的研究中，外科医生应用了一套旨在使这项精细工作更安全、更精准的新型步骤序列。他们的做法围绕着一个被称为“预先硬脑膜剥离”的概念展开。简单来说，这意味着在医生接触肿瘤之前，他们就在覆盖大脑的两层坚韧膜之间创造出一个安全的作业空间。通过这样做，他们提前建立了一条引导路径，使他们稍后能够更有信心地剥离海绵窦壁，而不是靠猜测或强行挤压。
手术首先由外科医生通过蝶窦（位于鼻子后方的空气腔）开辟出一条宽阔的路径，以暴露位于颅底的垂体。外科医生并没有立即切入肿瘤，而是对覆盖颅底的保护性膜的外层进行了一次细致的切口。使用钝器，他们轻轻地将这一外层与内层分离，在两者之间创造出一个微小的空隙。这一步至关重要，因为它发生在肿瘤还在原位时进行的，从而保持了区域的稳固性和层次的分明。一旦建立了这个空间，医生便使用标准技术移除肿瘤。在肿瘤移除后，医生回到之前创建的空间。他们进一步扩大这种分离，拓宽通道以触及海绵窦的内侧壁。由于他们已经清理出了这条路径，他们现在可以抬起并分离该壁，而不必在塌陷的组织中挣扎，也无需冒着撕裂附近敏感血管的风险。
将此方法应用于十名患者的结果令人鼓舞。在所有病例中，医生都成功移除了全部可见的肿瘤以及目标段的海绵窦壁。手术过程中的平均失血量为158毫升，对于如此复杂的手术而言，这是一个可控的量。虽然有三名患者在术中出现了轻微的脑脊液渗漏，但手术团队使用多层修复材料成功封堵了这些渗漏，且术后未再发生渗漏。最重要的是，患者没有出现新的、永久性的神经损伤或该区域主要动脉的损伤。在平均21个月后的随访检查中，十名患者中有九名实现了完全的生化缓解，这意味着他们的激素水平已恢复正常并保持稳定。一名患者未能达到完全缓解，但整体成功率表明该技术有效地针对了隐藏的疾病。
作者强调，这种方法并非所有垂体肿瘤的万能药。它专门设计用于那些肿瘤接触到海绵窦壁但尚未完全侵入其中的情况。如果肿瘤已经深入海绵窦内部或缠绕住了主要动脉，则不适用此方法。研究还指出，尽管该技术在这一小组中表现良好，但由于医生没有在显微镜下检测切除的壁组织是否存在癌细胞，因此无法百分之百确定是否移除了每一个微观层面的肿瘤细胞。然而，高缓解率和缺乏严重并发症的事实表明，在移除肿瘤前先准备好手术路径的策略，为处理这些棘手的病例提供了一种切实可行且更安全的方法。通过在手术早期建立清晰的解剖学路线图，医生可以更具控制力地穿行于垂体附近的险峻区域，从而有望为这些顽固肿瘤患者提供获得持久治愈的机会。
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