From Hospital Costing to Public Tariffs: A Systematic Evidence Map of Step-Down and Activity-Based Costing
यह व्यवस्थित साक्ष्य मानचित्र यह प्रकट करता है कि यद्यपि सार्वजनिक अस्पताल साहित्य में स्टेप-डाउन विधियों की तुलना में गतिविधि-आधारित लागत निर्धारण अधिक प्रचलित है, फिर भी टैरिफ निर्धारण के लिए दोनों दृष्टिकोणों के एकीकरण के संबंध में एक महत्वपूर्ण साक्ष्य अंतराल मौजूद है, जो यह सुझाव देता है कि संस्थागत पूर्ण-लागत आवंटन के साथ पथ-स्तरीय परिशोधन को संयोजित करने वाले द्वि-स्तरीय ढांचे को एक स्थापित मॉडल के बजाय एक परीक्षण योग्य प्रस्ताव के रूप में माना जाना चाहिए।
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सार्वजनिक स्वास्थ्य सेवा की जटिल मशीनरी में, एक अस्पताल का बिल कभी भी केवल एक बिल नहीं होता है। यह एक नीतिगत संकेत है, एक राष्ट्र के बजट का एक मूल्य टैग में अनुवाद है जो डॉक्टरों को यह बताता है कि उन्हें कैसे काम करना है और अस्पतालों को यह बताता है कि उन्हें कैसे जीवित रहना है। जब कोई सरकार किसी सर्जरी या वार्ड में एक दिन के लिए कीमत तय करती है, तो वह हिसाब-किताब संतुलित करने के साथ-साथ यह सुनिश्चित करने की कोशिश कर रही होती है कि आवश्यक सेवाएँ लुप्त न हो जाएँ और मरीजों को अपनी जेब से छिपी हुई लागतों का भुगतान न करना पड़े। इन कीमतों को निष्पक्ष रूप से निर्धारित करने के लिए, अधिकारियों को यह जानने की आवश्यकता है कि देखभाल प्रदान करने की वास्तविक लागत क्या है। लेकिन उस लागत को मापना एक कठिन पहेली है। कुछ लागतें, जैसे कि पूरे भवन के लिए बिजली या प्रशासनिक कर्मचारियों का वेतन, पूरे अस्पताल में साझा की जाती हैं और उन्हें विभिन्न विभागों के बीच विभाजित किया जाना चाहिए। अन्य लागतें एक एकल मरीज की यात्रा के लिए विशिष्ट होती हैं, जैसे कि एक नर्स द्वारा बिस्तर के पास बिताया गया समय या किसी प्रक्रिया के लिए उपयोग किया गया विशिष्ट उपकरण। चुनौती इन व्यापक, साझा खर्चों को विस्तृत, मरीज-विशिष्ट गतिविधियों से जोड़ने में निहित है ताकि एक ऐसी कीमत प्राप्त की जा सके जो सटीक और निष्पक्ष दोनों हो।
शोधकर्ताओं की एक टीम ने इस पहेली की वर्तमान स्थिति का मानचित्र बनाने के उद्देश्य से काम शुरू किया, जिसमें इस बात के प्रमाण खोजे गए कि सार्वजनिक अस्पताल वास्तव में लागत मापने से आधिकारिक कीमतें निर्धारित करने तक कैसे पहुँचते हैं। उन्होंने इक्यावन रिकॉर्डों की जांच की, जिनमें वैज्ञानिक अध्ययन, सरकारी रिपोर्ट और विशेषज्ञ समीक्षाएं शामिल थीं, ताकि यह देखा जा सके कि कौन सी विधियों का उपयोग किया जा रहा है और, इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि संख्याओं और अंतिम मूल्य निर्णय के बीच का संबंध कहाँ टूट जाता है। उन्होंने पाया कि हालांकि चिकित्सा गतिविधियों की लागत की गणना कैसे की जाए, इस पर पर्याप्त जानकारी उपलब्ध है, लेकिन इस बात के बहुत कम प्रमाण हैं कि उन गणनाओं को सफलतापूर्वक उन अंतिम भुगतान दरों में कैसे बदला जाता है जो अस्पताल प्राप्त करते हैं। शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि सबसे महत्वपूर्ण लापता हिस्सा बेहतर तरीके से गिनती करना नहीं है, बल्कि एक स्पष्ट, परीक्षित मार्ग है जो यह दिखाता है कि उन गिनी गई लागतों से वे नीतिगत निर्णय कैसे बनते हैं जो अस्पताल के वित्तपोටन को निर्धारित करते हैं।
शोधकर्ताओं ने अस्पताल की लागत निर्धारण के परिदृश्य को समझने के लिए दस्तावेजों के एक विशाल संग्रह को छाँटना शुरू किया। उन्होंने यह समझने के लिए दो मुख्य दृष्टिकोणों की तलाश की जिनका उपयोग यह पता लगाने के लिए किया जाता है कि पैसा कहाँ जाता है। पहला दृष्टिकोण, जिसे अक्सर 'स्टेप-डाउन कॉस्टिंग' कहा जाता है, बड़े परिदृश्य से शुरू होता है। यह साझा सेवाओं—जैसे कि अस्पताल का आईटी विभाग, रखरखाव दल, या केंद्रीय रसोई—पर खर्च किए गए कुल धन को लेता है और उन लागतों को सरल मापदंडों, जैसे कि एक विभाग कितना फर्श क्षेत्र घेरता है या उसमें कितने कर्मचारी हैं, के आधार पर विशिष्ट विभागों में वितरित करता है। यह विधि अस्पताल की एक इकाई चलाने की पूर्ण लागत का सामान्य विचार प्राप्त करने के लिए अच्छी है। दूसरा दृष्टिकोण, जिसे 'एक्टिविटी-बेस्ड कॉस्टिंग' या 'टाइम-ड्रिवन एक्टिविटी-बेस्ड कॉस्टिंग' के रूप में जाना जाता है, बहुत करीब से देखता है। यह ट्रैक करता है कि रोगी की देखभाल के दौरान वास्तव में क्या होता है, जिसमें स्टाफ द्वारा बिताया गया समय, उपयोग की गई विशिष्ट सामग्री और प्रक्रिया के प्रत्येक चरण के लिए नियोजित उपकरण को मापा जाता है। यह विधि एक विशिष्ट चिकित्सा पथ की वास्तविक लागत को प्रकट करती है, जो उन विविधताओं को दिखाती है जिन्हें व्यापक, स्टेप-डाउन विधि शायद छोड़ दे।
टीम ने पाया कि साहित्य विस्तृत, सूक्ष्म दृष्टिकोणों की ओर अधिक झुका हुआ है। उन्हें मिले अधिकांश अध्ययनों ने एक्टिविटी-बेस्ड या टाइम-ड्रिवन दृष्टिकोणों पर ध्यान केंद्रित किया, जो कैंसर देखभाल या जोड़ प्रतिस्थापन जैसी जटिल उपचारों की बारीकियों को समझने के लिए उत्कृष्ट हैं। ये विधियाँ, उदाहरण के तौर पर, यह दिखा सकती हैं कि एक ही निदान वाले दो रोगियों को बहुत अलग मात्रा में समय और संसाधनों की आवश्यकता हो सकती है। हालाँकि, व्यापक, स्टेप-डाउन विधि के लिए साक्ष्य बहुत कम थे, जो पूरे संस्थान की साझा ओवरहेड लागतों का हिसाब रखने के लिए आवश्यक है। इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि शोधकर्ताओं ने पाया कि बहुत कम स्रोतों ने वास्तव में यह दिखाया कि इन विस्तृत लागत संख्याओं का उपयोग अंतिम सार्वजनिक कीमतें निर्धारित करने के लिए कैसे किया गया। उनके द्वारा विश्लेषण किए गए छियालीस महत्वपूर्ण स्रोतों में से, केवल पंद्रह का ही टैरिफ या भुगतान निर्णय से सीधा संबंध था। शेष ने इस पर उपयोगी पृष्ठभूमि जानकारी प्रदान की कि लागतों को कैसे मापा जाए, लेकिन वे इस बात को समझाने में विफल रहे कि उन मापों ने वास्तव में अस्पताल को प्राप्त होने वाले धन को कैसे प्रभावित किया।
मापन और मूल्य निर्धारण के बीच का यह अंतर ही वह केंद्रीय समस्या है जिसे यह शोध पत्र रेखांकित करता है। शोधकर्ताओं ने नोट किया कि जबकि हमारे पास अस्पताल में उपयोग किए जाने वाले संसाधनों को गिनने के लिए अच्छे उपकरण हैं, हमारे पास इस बात के प्रमाणों की कमी है कि साझा लागतों को विस्तृत गतिविधि लागतों के साथ जोड़कर मूल्य निर्धारण के लिए एक एकल, विश्वसनीय प्रणाली में कैसे बदला जाए। उन्होंने कोई भी ऐसा अध्ययन नहीं पाया जिसने एक पूर्ण प्रणाली का परीक्षण किया हो जहाँ दोनों विधियों का एक साथ उपयोग किया गया हो ताकि यह देखा जा सके कि क्या इसके परिणामस्वरूप बेहतर कीमतें, देखभाल तक बेहतर पहुंच, या अस्पतालों के लिए निष्पक्ष वित्तपोषण प्राप्त होता है। वर्तमान स्थिति यह है कि कई स्वास्थ्य प्रणालियाँ विभिन्न विधियों के मिश्रण पर निर्भर करती हैं, लेकिन कच्चे लागत डेटा से अंतिम नीतिगत निर्णय तक का संक्रमण अक्सर एक स्पष्ट, पारदर्शी सूत्र के बजाय राजनीतिक बातचीत, ऐतिहासिक बजट, या अपारदर्शी समायोजनों के माध्यम से होता है। लेखक सुझाव देते हैं कि साझा लागतों को संभालने के लिए स्टेप-डाउन कॉस्टिंग का उपयोग करना और फिर केवल वहीं विस्तृत एक्टिविटी-बेस्ड कॉस्टिंग लागू करना जहाँ इसकी सबसे अधिक आवश्यकता है, एक आशाजनक विचार है, लेकिन यह एक परिकल्पना बना हुआ है, न कि एक सिद्ध मानक।
शोधकर्ता प्रस्ताव करते हैं कि किसी भी स्वास्थ्य प्रणाली द्वारा एक जटिल, एकीकृत लागत प्रणाली को बड़े पैमाने पर लागू करने से पहले, उसे इस विचार का परीक्षण करने के लिए एक पायलट कार्यक्रम चलाना चाहिए। यह पायलट संस्थान चलाने की पूर्ण लागत स्थापित करने के लिए स्टेप-डाउन विधियों का उपयोग करके शुरू होगा। फिर, यह विस्तृत एक्टिविटी-बेस्ड विधियों को केवल उन विशिष्ट सेवाओं पर लागू करेगा जहाँ देखभाल में भिन्नता इतनी अधिक है कि वह संभावित रूप से कीमत को बदल सकती है। महत्वपूर्ण रूप से, मापे गए आधार लागत को किसी भी नीतिगत समायोजन से अलग रखा जाना चाहिए, जैसे कि शिक्षण अस्पतालों या ग्रामीण स्थानों के लिए अतिरिक्त वित्तपोषण, ताकि अंतिम मूल्य पारदर्शी और ऑडिट योग्य बना रहे। ऐसे परीक्षण का लक्ष्य यह सिद्ध करना नहीं होगा कि कोई विधि गणितीय रूप से पूर्ण है, बल्कि यह देखना होगा कि क्या अतिरिक्त विवरण वास्तव में भुगतान निर्णय को इस तरह से बदलता है जो डेटा एकत्र करने के अतिरिक्त कार्य और लागत को न्यायसंगत बनाता है।
अंततः, यह शोध पत्र इस बात का मानचित्र है कि हम क्या जानते हैं और, इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि हम क्या नहीं जानते हैं। यह पुष्टि करता है कि विभिन्न लागत निर्धारण विधियाँ विभिन्न उद्देश्यों की पूर्ति करती हैं और एक साथ काम कर सकती हैं, लेकिन यह चेतावनी देता है कि यह मान लेना गलत है कि एक अधिक विस्तृत गणना स्वतः ही बेहतर सार्वजनिक नीति की ओर ले जाएगी। साक्ष्य बताते हैं कि वास्तविक चुनौती लेखांकन (अकाउंटिंग) में नहीं है, बल्कि उन संख्याओं को उन नियमों में अनुवादित करने में है जो यह नियंत्रित करते हैं कि अस्पतालों को भुगतान कैसे किया जाता है। जब तक स्वास्थ्य प्रणालियाँ इन एकीकृत दृष्टिकोणों को वास्तविक दुनिया के परिवेश में, बजट, पहुंच और गुणवत्ता पर उनके प्रभाव के साथ परीक्षण नहीं करती हैं, तब तक देखभाल की लागत और देखभाल की कीमत के बीच का लिंक अनिश्चितता के क्षेत्र में बना रहेगा। शोधकर्ता नीति निर्माताओं से आग्रह करते हैं कि वे व्यापक और विस्तृत लागत निर्धारण के संयोजन को एक पूर्ण समाधान के बजाय एक परीक्षण योग्य डिज़ाइन के रूप में देखें, जिससे यह सुनिश्चित हो सके कि किसी भी नई प्रणाली का मूल्यांकन केवल उसकी सटीकता पर नहीं, बल्कि स्वास्थ्य सेवा के वास्तविक वितरण में सुधार करने की उसकी क्षमता पर किया जाए।
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