From Hospital Costing to Public Tariffs: A Systematic Evidence Map of Step-Down and Activity-Based Costing

Dans l'engrenage complexe de la santé publique, une facture d'hôpital n'est jamais qu'une simple facture. C'est un signal politique, une traduction du budget d'une nation en un prix qui indique aux médecins comment travailler et aux hôpitaux comment survivre. Lorsqu'un gouvernement fixe le prix d'une chirurgie ou d'un jour de séjour en service, il tente de tenir les comptes tout en veillant à ce que les services essentiels ne disparaissent pas et que les patients ne soient pas contraints de payer des coûts cachés de leur propre poche. Pour fixer ces prix de manière équitable, les responsables doivent savoir exactement ce qu'il en coûte pour prodiguer des soins. Mais mesurer ce coût est un puzzle difficile. Certains coûts, comme l'électricité pour l'ensemble du bâtiment ou les salaires du personnel administratif, sont partagés par l'ensemble de l'hôpital et doivent être répartis entre les différents services. D'autres coûts sont spécifiques au parcours d'un seul patient, comme le temps qu'une infirmière passe au chevet d'un malade ou l'équipement spécifique utilisé pour une procédure. Le défi consiste à relier les dépenses larges et partagées aux activités détaillées et spécifiques au patient pour arriver à un prix qui soit à la fois précis et juste.

Une équipe de chercheurs s'est donné pour mission de cartographier l'état actuel de ce casse-tête, cherchant des preuves sur la manière dont les hôpitaux publics passent réellement de la mesure des coûts à la fixation des tarifs officiels. Ils ont examiné cinquante et un dossiers, comprenant des études scientifiques, des rapports gouvernementaux et des avis d'experts, pour voir quelles méthodes sont utilisées et, plus important encore, où la connexion entre les chiffres et la décision finale de prix se brise. Ils ont constaté que, bien qu'il existe de nombreuses informations sur la façon de calculer le coût de certaines activités médicales, il y a très peu de preuves de la manière dont ces calculs sont transformés avec succès en taux de paiement finaux reçus par les hôpitaux. Les chercheurs ont conclu que la pièce manquante la plus critique n'est pas une meilleure façon de compter les coûts, mais un chemin clair et testé montrant comment ces coûts comptabilisés deviennent les décisions politiques qui déterminent le financement d'un hôpital.

Les chercheurs ont commencé par passer au crible une vaste collection de documents pour comprendre le paysage de la comptabilité hospitalière. Ils ont recherché deux approches principales utilisées pour déterminer où va l'argent. La première approche, souvent appelée méthode de répartition descendante (step-down costing), part de la vue d'ensemble. Elle prend l'argent total dépensé pour les services partagés — comme le département informatique de l'hôpital, les équipes d'entretien ou la cuisine centrale — et distribue ces coûts vers des services spécifiques sur la base de mesures simples, telles que la surface de plancher occupée par un service ou le nombre de membres du personnel qu'il compte. Cette méthode est utile pour obtenir une idée générale du coût total de fonctionnement d'une unité hospitalière. La seconde approche, connue sous le nom de comptabilité basée sur les activités ou comptabilité basée sur les activités par le temps (time-driven activity-based costing), zoome beaucoup plus près. Elle suit exactement ce qui se passe lors des soins d'un patient, mesurant le temps passé par le personnel, les fournitures spécifiques utilisées et l'équipement employé pour chaque étape d'une procédure. Cette méthode révèle le coût réel d'un parcours médical spécifique, montrant des variations que la méthode descendante plus large pourrait ignorer.

L'équipe a découvert que la littérature est fortement orientée vers les méthodes détaillées et de proximité. La plupart des études trouvées se concentraient sur les approches basées sur les activités ou sur le temps, qui sont excellentes pour comprendre les nuances de traitements complexes comme les soins oncologiques ou les remplacements articulaires. Ces méthodes peuvent montrer, par exemple, que deux patients ayant le même diagnostic peuvent nécessiter des temps et des ressources très différents. Cependant, les preuves concernant la méthode descendante plus large, nécessaire pour rendre compte des coûts indirects partagés de l'ensemble de l'institution, étaient beaucoup plus rares. Plus important encore, les chercheurs ont constaté que très peu de sources montraient réellement comment ces chiffres de coûts détaillés étaient utilisés pour fixer les prix publics finaux. Sur les quarante-six sources substantielles analysées, seules quinze présentaient un lien direct avec une décision de tarif ou de paiement. Les autres fournissaient des informations contextuelles utiles sur la façon de mesurer les coûts, mais s'arrêtaient avant d'expliquer comment ces mesures influençaient l'argent réellement reçu par l'hôpital.

Ce fossé entre la mesure du coût et la fixation du prix est le problème central que souligne l'article. Les chercheurs ont noté que si nous disposons de bons outils pour compter les ressources utilisées dans un hôpital, nous manquons de preuves sur la manière de combiner les coûts partagés larges avec les coûts d'activité détaillés en un système unique et fiable pour fixer les prix. Ils n'ont trouvé aucune étude ayant testé un système complet où les deux méthodes sont utilisées ensemble pour voir si cela aboutit à de meilleurs prix, un meilleur accès aux soins ou un financement plus équitable pour les hôpitaux. La situation actuelle est que de nombreux systèmes de santé s'appuient sur un mélange de méthodes, mais la transition des données de coûts brutes vers la décision politique finale implique souvent des négociations politiques, des budgets historiques ou des ajustements opaques plutôt qu'une formule claire et transparente. Les auteurs suggèrent que l'idée d'utiliser la méthode de répartition descendante pour gérer les coûts partagés, puis d'appliquer la comptabilité basée sur les activités uniquement là où elle est la plus pertinente, est une idée prometteuse, mais elle demeure une hypothèse plutôt qu'une norme prouvée.

Les chercheurs proposent qu'avant qu'un système de santé ne tente de déployer un système de comptabilité intégré et complexe, il devrait lancer un programme pilote pour tester l'idée. Ce pilote commencerait par utiliser les méthodes de répartition descendante pour établir le coût total de fonctionnement de l'institution. Ensuite, il appliquerait les méthodes détaillées basées sur les activités uniquement à des services spécifiques où la variation des soins est suffisamment importante pour potentiellement modifier le prix. Crucialement, le coût de base mesuré devrait être maintenu séparé de tout ajustement politique, tel que des financements supplémentaires pour les hôpitaux universitaires ou les zones rurales, afin que le prix final reste transparent et auditable. L'objectif d'un tel test ne serait pas de prouver qu'une méthode est mathématiquement parfaite, mais de voir si l'ajout de détails modifie réellement la décision de paiement de manière à justifier le travail et le coût supplémentaires de la collecte des données.

En fin de compte, cet article sert de carte de ce que nous savons et, plus important encore, de ce que nous ne savons pas. Il confirme que différentes méthodes de comptabilité servent différents objectifs et peuvent travailler ensemble, mais il met en garde contre l'idée qu'un calcul plus détaillé mène automatiquement à une meilleure politique publique. Les preuves suggèrent que le véritable défi ne réside pas dans la comptabilité elle-même, mais dans la traduction de ces chiffres en règles régissant la manière dont les hôpitaux sont payés. Tant que les systèmes de santé ne testeront pas ces approches intégrées dans des contextes réels, en mesurant leur impact sur le budget, l'accès et la qualité, le lien entre le coût des soins et le prix des soins restera une zone d'incertitude. Les chercheurs exhortent les décideurs politiques à traiter la combinaison de la comptabilité large et détaillée comme un modèle à tester plutôt que comme une solution achevée, garantissant ainsi que tout nouveau système soit évalué non seulement sur sa précision, mais aussi sur sa capacité à améliorer la prestation réelle des soins de santé.