Concordance with CDC criteria and antibiotic prescribing for suspected ventilator-associated pneumonia in a neonatal intensive care unit: a retrospective audit
नियोनेटल इंटेंसिव केयर यूनिट के इस रेट्रोस्पेक्टिव ऑडिट से पता चलता है कि संदिग्ध वेंटिलेटर-एसोसिएटेड निमोनिया के लिए उपचारित किए गए केवल 57.5% मैकेनिकल वेंटिलेशन वाले नवजात शिशु ही सीडीसी (CDC) नैदानिक मानदंडों पर खरे उतरे, जो महत्वपूर्ण नैदानिक अनिश्चितता को उजागर करता है जो अनावश्यक एंटीबायोटिक एक्सपोजर को बढ़ावा देता है और एंटीमाइक्रोबियल स्टेवर्डशिप को समर्थन देने के लिए अधिक सटीक नैदानिक दृष्टिकोणों की तत्काल आवश्यकता को रेखांकित करता है।
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एक नवजात गहन देखभाल इकाई (NICU) की नाजुक दुनिया में, जहाँ नन्हे फेफड़े खुद से सांस लेने के लिए संघर्ष कर रहे होते हैं, डॉक्टर अक्सर एक कठिन पहेली का सामना करते हैं। जब किसी बच्चे को सांस लेने में मदद के लिए एक मशीन पर रखा जाता है, तो हवा पहुँचाने वाली नली कभी-कभी शरीर की प्राकृतिक सुरक्षा प्रणालियों को पार कर बैक्टीरिया को फेफड़ों की गहराई में जमने की अनुमति दे सकती है। यह स्थिति, जिसे वेंटिलेटर-एसोसिएटेड निमोनिया (ventilator-associated pneumonia) के रूप में जाना जाता है, एक गंभीर खतरा है। चिकित्सा टीमों के लिए चुनौती यह है कि इस संक्रमण के संकेत अक्सर अस्पष्ट होते हैं। बुखार, सांस लेने के पैटर्न में बदलाव, या एक्स-रे पर एक धुंधला धब्बा यह संकेत दे सकता है कि बच्चे को खतरनाक संक्रमण है, लेकिन ये लक्षण केवल इसलिए भी दिखाई दे सकते हैं क्योंकि बच्चा समय से पहले पैदा हुआ है या किसी अन्य बीमारी से उबर रहा है। चूंकि नवजात शिशुओं में इस बीमारी की पुष्टि करने के लिए कोई एक एकल, सटीक परीक्षण मौजूद नहीं है, इसलिए डॉक्टरों को अपने निर्णय स्वयं लेने पड़ते हैं। यदि वे वास्तविक संक्रमण के इलाज के लिए बहुत लंबा इंतजार करते हैं, तो बच्चा गंभीर रूप से बीमार हो सकता है। लेकिन यदि वे वास्तव में संक्रमित न होने पर भी शक्तिशाली दवाओं, जिन्हें एंटीबायोटिक्स कहा जाता है, के साथ बहुत अधिक उपचार करते हैं, तो वे बच्चे को नुकसान पहुँचाने और उस वैश्विक समस्या में योगदान देने का जोखिम उठाते हैं जहाँ बैक्टीरिया दवाओं के प्रति प्रतिरोधी (resistant) हो जाते हैं।
यह समझने के लिए कि डॉक्टर इस अनिश्चितता को कितनी अच्छी तरह से संभाल रहे हैं, ब्रिस्बेन, ऑस्ट्रेलिया के शोधकर्ताओं की एक टीम ने उन चालीस बच्चों के मेडिकल रिकॉर्ड का अध्ययन किया जो कम से कम दो दिनों तक वेंटिलेटर पर रहे थे और जिन्हें संदिग्ध फेफड़ों के संक्रमण के लिए एंटीबायोटिक्स दिए गए थे। वे यह देखना चाहते थे कि डॉक्टरों के उपचार शुरू करने के कारण सेंटर फॉर कंट्रोल एंड प्रिवेंशन (CDC) द्वारा बनाए गए विशिष्ट नियमों के साथ कितने मेल खाते हैं। ये नियम संक्रमण को ट्रैक करने के लिए उपयोग की जाने वाली एक चेकलिस्ट है, जिसमें नए एक्स-रे परिवर्तन, बिगड़ती श्वसन प्रक्रिया और विशिष्ट नैदानिक संकेतों जैसे कि असामान्य हृदय गति, श्वेत रक्त कोशिकाओं (white blood cell) की संख्या में परिवर्तन, या फेफड़ों में नई आवाजों का मिश्रण आवश्यक होता है। शोधकर्ता यह सिद्ध करने की कोशिश नहीं कर रहे थे कि डॉक्टर गलत थे; बल्कि, वे यह देखना चाहते थे कि बेडसाइड पर मौजूद नैदानिक तस्वीर औपचारिक चेकलिस्ट के साथ कितनी बार मेल खाती है।
अध्ययन ने दोनों के बीच एक महत्वपूर्ण अंतर प्रकट किया। संदिग्ध निमोनिया के लिए उपचार किए गए चालीस बच्चों में से केवल तेईस, यानी आधे से थोड़े अधिक, वास्तव में CDC चेकलिस्ट की प्रत्येक आवश्यकता को पूरा करते थे। इसका अर्थ यह है कि सत्रह शिशुओं के लिए, डॉक्टरों ने एक ऐसी आशंका के आधार पर एंटीबायोटिक्स शुरू किए जो इस संक्रमण को ट्रैक करने के लिए उपयोग किए जाने वाले सख्त मानदंडों से पूरी तरह मेल नहीं खाती थी। शोधकर्ताओं ने उल्लेख किया कि इसका मतलब यह नहीं है कि उन सत्रह बच्चों का गलत निदान किया गया था या वह उपचार एक गलती थी। यह संभव है कि डॉक्टरों ने सूक्ष्म संकेतों को देखा हो जो रिकॉर्ड में पूरी तरह से नहीं लिखे गए थे, या स्वयं चेकलिस्ट ही नवजात शिशुओं के लिए एक आदर्श उपकरण नहीं है। अध्ययन बताता है कि नवजात शिशुओं में इस स्थिति के निदान के इर्द-गिर्द व्याप्त अनिश्चितता एक प्रमुख कारक है कि उपचार संबंधी निर्णय कैसे लिए जाते हैं।
जब टीम ने उन विशिष्ट संकेतों को करीब से देखा जो चेकलिस्ट के साथ मिलान का कारण बने, तो उन्होंने पाया कि कुछ निष्कर्ष उस समूह में बहुत अधिक सामान्य थे जो मानदंडों को पूरा करते थे। जिन बच्चों के स्टेथोस्कोप के माध्यम से नए, विशिष्ट ध्वनियाँ सुनी गईं, असामान्य श्वेत रक्त कोशिका गणना थी, या सांस रुकने या तेजी से सांस लेने की घटनाएं हुईं, उनके औपचारिक परिभाषा में फिट होने की संभावना अधिक थी। हालांकि, अन्य संकेत जिनके बारे में डॉक्टर अक्सर चिंतित रहते हैं, जैसे कि फेफड़ों के स्राव (secretions) में वृद्धि या अस्थिर शरीर का तापमान, चेकलिस्ट से मिलने वाले मजबूत संबंध को नहीं दिखा पाए। यह इस बात पर प्रकाश डालता है कि कुछ लक्षण दूसरों की तुलना में अधिक विश्वसनीय संकेतक हैं, फिर भी स्पष्ट नियम की अनुपस्थिति में हर मामला एक जटिल गणना बन जाता है।
इन शिशुओं को दिए गए उपचार में विविधता थी, जिसमें सबसे आम एंटीबायोटिक संयोजन पाइपेरासिलिन-टैज़ोबैक्टम (piperacillin-tazobactam) था, जिसे समूह के आधे हिस्से के लिए निर्धारित किया गया था। शोधकर्ताओं ने यह भी देखा कि उपचार शुरू होने के बाद क्या हुआ। तीस आठ बच्चों, जिनका फॉलो-अप डेटा उपलब्ध था, उनमें से उनतीस में सुधार देखा गया, यानी उन्हें ब्रीदिंग मशीन से कम मदद की आवश्यकता थी या उनके ऑक्सीजन स्तर में सुधार हुआ था। हालांकि, शोधकर्ताओं ने सावधानीपूर्वक नोट किया कि इस सुधार का श्रेय केवल एंटीबायोटिक्स को नहीं दिया जा सकता। बच्चे उसी समय अन्य उपचार भी प्राप्त कर रहे थे, और उनके फेफड़े अपने आप या अन्य उपचारों के कारण बेहतर हो रहे होंगे। इसके अलावा, जब वायुमार्ग के नमूनों में बैक्टीरिया पाए गए, तो यह बताना अक्सर असंभव था कि बैक्टीरिया सक्रिय संक्रमण का कारण बन रहे हैं या केवल ब्रीदिंग ट्यूब पर निर्दोष रूप से रह रहे हैं।
नमूनों में सबसे अधिक पाए जाने वाले बैक्टीरिया क्लेब्सीला (Klebsiella), एंटेरोबैक्टर (Enterobacter), और स्टैफिलोकोकस ऑरियस (Staphylococcus aureus) के प्रकार थे, जो इन परिवेशों में संक्रमण के बारे में सामान्यतः ज्ञात जानकारी के अनुरूप है। फिर भी, नमूनों में इन जीवों की उपस्थिति स्वतः ही निमोनिया की पुष्टि नहीं करती है, क्योंकि वे बीमारी पैदा किए बिना ट्यूब पर बस सकते हैं। अध्ययन निष्कर्ष निकालता है कि नवजात शिशुओं में निमोनिया का निदान करना एक कठिन कार्य बना हुआ है क्योंकि वर्तमान निदान उपकरण अपूर्ण हैं। निष्कर्ष बताते हैं कि डॉक्टर अक्सर अधूरी जानकारी के आधार पर कार्य करने के लिए मजबूर होते हैं, जहाँ वे एक गंभीर संक्रमण को मिस करने के जोखिम और शक्तिशाली दवाओं के अत्यधिक उपयोग के जोखिम के बीच संतुलन बनाते हैं। शोधकर्ताओं का तर्क है कि बेहतर देखभाल के लिए बेहतर नैदानिक विधियों की आवश्यकता है—ऐसे उपकरण जो स्पष्ट रूप से यह अंतर कर सकें कि एक बच्चा वास्तव में बीमार है या वह केवल समय से पहले जन्म लेने की जटिलताओं से जूझ रहा है। जब तक ऐसे उपकरण मौजूद नहीं होते, चिकित्सा जगत को सावधानीपूर्वक अवलोकन और संरचित सोच पर निर्भर रहना होगा ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि दिया गया प्रत्येक एंटीबायोटिक वास्तव में आवश्यक है।
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