Sintesi Tecnica: Risultati Clinici Comparativi tra LBBAP e RVP in Pazienti con Frazione di Eiezione Preservata

Definizione del Problema

La stimolazione cronica del ventricolo destro (RVP) è stata a lungo lo standard di cura per i pazienti che richiedono l'impianto di un pacemaker permanente (PPM). Tuttavia, la RVP induce un'attivazione ventricolare non fisiologica, portando a dissincronia elettrica e meccanica. Questa dissincronia è una causa nota di cardiomiopatia da stimolazione (PICM), caratterizzata da rimodellamento e disfunzione del ventricolo sinistro (LV), che successivamente aumenta i rischi di fibrillazione atriale e ospedalizzazione per scompenso cardiaco (HHF).

Sebbene gli effetti deleteri della RVP siano ben documentati nei pazienti con frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) compromessa, prove recenti suggeriscono che tali rischi persistano anche nei pazienti con LVEF preservata (>50%) che richiedono un elevato carico di stimolazione ventricolare (>20%). Le linee guida attuali offrono raccomandazioni prudenti per la stimolazione biventricolare (BVP) in questa popolazione, poiché grandi studi (ad es., PACE, BioPACE) hanno prodotto risultati misti o non significativi riguardo ai benefici sulla mortalità e sulle ospedalizzazioni nei pazienti con EF preservata. Di conseguenza, esiste un vuoto terapeutico per i pazienti con LVEF preservata e un elevato fabbisogno di stimolazione. Mentre la stimolazione del sistema di conduzione (CSP), specificamente la stimolazione del fascio di Bachmann sinistro (LBBAP), è emersa come un'alterna fisiologica, la maggior parte dei dati esistenti si basa su elettrocateteri senza lume (LLL). Le prove del mondo reale che confrontano la LBBAP basata su elettrocatetere a stilo (SDL) rispetto alla convenzionale RVP in pazienti con LVEF preservata rimangono sostanzialmente limitate.

Metodologia

Questo studio è stato un registro prospettico osservazionale condotto presso l'Ospedale Universitario Chosun (Corea del Sud) tra il 2020 e il 2023.

• Popolazione dello Studio: La coorte ha incluso 242 pazienti de novo con LVEF preservata (≥50%) e un carico di stimolazione ventricolare atteso >20%. Sono stati esclusi pazienti con grave valvulopatia, cardiopatia congenita, tachiaritmia persistente o aspettativa di vita <1 anno.
• Gruppi di Intervento:
  • Gruppo RVP (n=125): Stimolazione convenzionale del ventricolo destro (apice o emi-setto).
  • Gruppo LBBAP (n=117): LBBAP eseguita utilizzando un elettrocatetere standard a stilo (Tendril MRI, Abbott) erogato tramite un catere sterile (Agilis HisPro™). La tecnica prevedeva l'avanzamento transsettale per ottenere un profondo impegno settale. Il successo della cattura del LBB è stato definito da specifici criteri ECG (pattern RBBB in V1, pLVAT <75 ms in V6, intervallo V6–V1 >44 ms). Se i criteri di cattura del LBB non venivano soddisfatti ma era presente un terminale R/r', il caso veniva classificato come stimolazione del setto ventricolare sinistro (LVSP).
• Follow-up: I pazienti sono stati seguiti per una mediana di 3 anni (censurati a 1.095 giorni). Il follow-up ha incluso l'interrogazione del pacemaker e un'ecocardiografia completa (inclusa la deformazione longitudinale globale [GLS]) al basale e a 1 anno.
• Esito Primario: Un endpoint composito di mortalità per tutte le cause, HHF, PICM (definita come una diminuzione della LVEF >10% che risulta in una LVEF <50%) e passaggio a BVP.
• Analisi Statistica: I dati relativi al tempo all'evento sono stati analizzati utilizzando curve di Kaplan-Meier e test log-rank. È stata utilizzata la regressione dei modelli a rischi proporzionali di Cox per identificare i predittori indipendenti di PICM.

Risultati Chiave

1. Caratteristiche Basali e Procedurali

• Le caratteristiche demografiche e cliniche basali erano ben bilanciate tra i gruppi.
• Carico di Stimolazione: Entrambi i gruppi hanno mostrato una percentuale media di stimolazione ventricolare elevata e simile (~93–94%).
• Sincronia Elettrica: Il gruppo LBBAP ha dimostrato una durata del QRS stimolato (pQRSd) significativamente più stretta rispetto al gruppo RVP (129,1 ± 18,0 ms vs. 157,5 ± 17,7 ms; p < 0,001).
• Strain: La deformazione longitudinale globale (GLS) post-impianto è stata significativamente meglio preservata nel gruppo LBBAP (-17,6 ± 3,5%) rispetto al gruppo RVP (-15,3 ± 3,6%; p < 0,001).
• Sicurezza: Le complicazioni legate all'elettrocatetere sono state rare (1 caso di perforazione in RVP, 1 caso di micro-dislocazione in LBBAP).

2. Esiti Clinici (Follow-up a 3 anni)

• Esito Composito: L'endpoint composito primario si è verificato significativamente meno frequentemente nel gruppo LBBAP rispetto al gruppo RVP (9,2% vs. 22,4%; p = 0,003).
• Componenti Individuali:
  • PICM: L'incidenza è stata marcatamente inferiore nel gruppo LBBAP (1,7%) rispetto al gruppo RVP (8,8%; p = 0,016).
  • Ospedalizzazione per Scompenso Cardiaco (HHF): Significativamente inferiore nel gruppo LBBAP (0,9%) rispetto a RVP (7,2%; p = 0,016).
  • Upgrade a BVP: Richiesto nel 3,2% del gruppo RVP e nello 0% del gruppo LBBAP (p = 0,050).
  • Mortalità per Tutte le Cause: Ha mostrato una riduzione numerica nel gruppo LBBAP (8,5% vs. 16,0%) ma non ha raggiunto la significatività statistica (p = 0,096).
• Sottanalisi di LBBAP: Notevolmente, tutti i casi di HHF e PICM all'interno della coorte LBBAP si sono verificati esclusivamente nei pazienti che hanno ricevuto LVSP (dove la vera cattura del LBB non è stata raggiunta), mentre non si sono verificati eventi nei pazienti con cattura LBB riuscita.

3. Predittori di PICM

L'analisi multivariata ha identificato due predittori indipendenti per lo sviluppo di PICM:

1. Riduzione del GLS post-impianto (HR 1,361; 95% CI 1,009–1,834; p = 0,043).
2. Prolungamento del pQRSd (HR 1,124; 95% CI 1,057–1,196; p < 0,001).

Analisi ROC:

• Un cutoff di pQRSd di 163 ms ha predetto la PICM con una sensibilità dell'82,3% e una specificità dell'81,6% (AUC 0,918).
• Un cutoff di GLS di -14,3% ha predetto la PICM con una sensibilità del 100% e una specificità del 76,2% (AUC 0,897).

Significato e Rivendicazioni

Gli autori affermano che questo studio fornisce prove del mondo reale dimostrando che la LBBAP utilizzando elettrocateteri standard a stilo è un'alterna sicura ed efficace alla convenzionale RVP per i pazienti con LVEF preservata e un elevato carico di stimolazione.

Le rivendicazioni chiave includono:

1. Esiti Clinici Superiori: La LBBAP è associata a esiti clinici compositi significativamente migliori (guidati dalla riduzione di HHF e PICM) rispetto alla RVP in un periodo di 3 anni.
2. Fattibilità dell'Hardware: Lo studio valida che è possibile ottenere eccellenti risultati clinici utilizzando elettrocateteri standard a stilo ampiamente disponibili, colmando una lacuna nella letteratura che si è concentrata prevalentemente su elettrocateteri senza lume.
3. Approfondimento Meccanicistico: Lo studio rafforza l'idea che la qualità della risincronizzazione elettromeccanica sia fondamentale. Gli esiti superiori sono strettamente associati a un pQRSd più stretto e a un migliore mantenimento del GLS.
4. Differenziazione dei Siti di Stimolazione: I risultati evidenziano una distinzione critica all'interno della LBBAP; la vera cattura del LBB garantisce la migliore prognosi, mentre la LVSP (fallimento della cattura del sistema di conduzione) potrebbe non mitigare completamente i rischi di dissincronia, come dimostrato dalla concentrazione degli eventi avversi nel sottogruppo LVSP.
5. Stratificazione del Rischio: Il GLS e il pQRSd post-impianto precoci fungono da potenti predittori indipendenti per lo sviluppo di PICM, anche in pazienti con EF inizialmente preservata.

Gli autori concludono che, per i pazienti con LVEF preservata e un elevato fabbisogno di stimolazione, la LBBAP utilizzando elettrocateteri a stilo offre una strategia percorribile per prevenire il rimodellamento avverso a lungo termine e la progressione dello scompenso cardiaco, colmando potenzialmente il vuoto terapeutico lasciato dai limiti della BVP in questa specifica popolazione.