기술 요약: 보존된 박출률 환자에서 LBBAP와 RVP의 비교 임상 결과

문제 제기

만성 우심실 페이싱(RVP)은 영구 심박동기(PPM) 삽입이 필요한 환자들에게 오랫동안 표준 치료법으로 자리 잡아 왔습니다. 그러나 RVP는 비생리적인 심실 활성화를 유도하여 전기적 및 기계적 비동기화를 초과합니다. 이러한 비동기화는 좌심실(LV) 리모델링과 기능 저하를 특징으로 하는 페이싱 유발 심근병증(PICM)의 알려진 원인이며, 이는 심방세동 및 심부전 입원(HHF)의 위험을 증가시킵니다.

RVP의 해로운 영향은 박출률(LVEF)이 저하된 환자들에게서 잘 입증되어 있으나, 최근의 증거들은 높은 페이싱 부담(>20%)을 요구하는 보존된 LVEF(>50%) 환자들에게도 이러한 위험이 지속된다는 점을 시사합니다. 현재 가이드라인은 이 인구 집단에 대해 양심실 페이싱(BVP)을 조심스럽게 권고하고 있는데, 이는 대규모 임상 시험(예: PACE, BioPACE)에서 보존된 EF 환자들에 대한 사망률 및 입원 혜택에 대해 혼재되거나 유의미하지 않은 결과를 나타냈기 때문입니다. 결과적으로, 보존된 LVEF와 높은 페이싱 필요성을 가진 환자들을 위한 치료적 공백이 존재합니다. 전도계 페이싱(CSP), 특히 좌각 영역 페이싱(LBBAP)이 생리적인 대안으로 부상했으나, 기존 데이터 대부분은 무루멘(lumenless) 리드에 의존하고 있습니다. 스타일렛 구동 리드(SDL) 기반의 LBBAP를 기존 RVP와 비교한 실제 임상 근거(real-world evidence)는 보존된 LVEF 환자를 대상으로 매우 제한적인 상황입니다.

연구 방법론

본 연구는 2020년부터 2023년 사이에 조선대학교 병원에서 수행된 전향적 관찰 레지스트리 연구입니다.

• 연구 대상: 보존된 LVEF(≥50%) 및 예상 심실 페이싱 부담 >20%를 가진 242명의 신규(de novo) 환자 코호트를 포함했습니다. 중증 판막 질환, 선천성 심장 질환, 지속성 빈맥성 부정맥 또는 기대 수명이 1년 미만인 환자는 제외되었습니다.
• 중재 그룹:
  • RVP 그룹 (n=125): 전통적인 우심실 페이싱(심첨부 또는 중격부).
  • LBBAP 그룹 (n=117): 조종 가능한 카테터(Agilis HisPro™)를 통해 전달된 표준 스타일렛 구동 리드(Tendril MRI, Abbott)를 사용하여 수행된 LBBAP. 이 기술은 깊은 중격 결합을 달ato하기 위해 경중격 전진 과정을 포함했습니다. 성공적인 LBB 포착(capture)은 특정 ECG 기준(V1에서의 RBBB 패턴, V6에서의 pLVAT <75 ms, V6–V1 간격 >44 ms)에 의해 정의되었습니다. 만 만약 LBB 포착 기준을 충족하지 못했으나 종말 R/r' 형상이 나타난 경우, 이를 좌심실 중격 페이싱(LVSP)으로 분류했습니다.
• 추적 관찰: 환자들은 중앙값 3년(1,095일에서 절단) 동안 추적 관찰되었습니다. 추적 관찰에는 심박동기 검사 및 기저치와 1년 차에서의 종합적인 심초음파(Global Longitudinal Strain [GLS] 포함)가 포함되었습니다.
• 일차 결과 변수: 모든 원인에 의한 사망, 심부전 입원(HHF), PICM(LVEF가 10% 이상 감소하여 LVEF <50%가 되는 것으로 정의), BVP로의 업그레이드의 복합 엔드포인트입니다.
• 통계 분석: 시간-사건 데이터는 Kaplan-Meier 곡선과 log-rank 테스트를 사용하여 분석되었습니다. 다변량 Cox 비례 위험 회귀 분석을 사용하여 PICM의 독립적인 예측 인자를 식별했습니다.

주요 결과

1. 기저치 및 절차적 특성

• 기저치 인구통계학적 특성 및 임상적 특성은 두 그룹 간에 잘 균형을 이루었습니다.
• 페이싱 부담: 두 그룹 모두 높고 유사한 평균 심실 페이싱 비율(~93–94%)을 보였습니다.
• 전기적 동기성: LBBAP 그룹은 RVP 그룹에 비해 유의하게 **좁은 페이싱 QRS 기간(pQRSd)**을 보였습니다 (129.1 ± 18.0 ms vs. 157.5 ± 17.7 ms; p < 0.001).
• 변형률(Strain): 삽입 후 Global Longitudinal Strain (GLS)은 RVP 그룹(-15.3 ± 3.6%)에 비해 LBBAP 그룹(-17.6 ± 3.5%)에서 유의하게 더 잘 보존되었습니다 (p < 0.001).
• 안전성: 리드 관련 합병증은 드물었습니다 (RVP에서 1건의 천공, LBBAP에서 1건의 미세 이탈).

2. 임상 결과 (3년 추적 관찰)

• 복합 결과: 일차 복합 엔드포인트는 RVP 그룹(22.4%)에 비해 LBBAP 그룹(9.2%)에서 유의하게 적게 발생했습니다 (9.2% vs. 22.4%; p = 0.003).
• 개별 구성 요소:
  • PICM: RVP 그룹(8.8%)보다 LBBAP 그룹(1.7%)에서 현저히 낮았습니다 (p = 0.016).
  • 심부전 입원 (HHF): LBBAP 그룹(0.9%)이 RVP 그룹(7.2%)보다 유의하게 낮았습니다 (p = 0.016).
  • BVP 업그레이드: RVP 그룹의 3.2%에서 필요했으나, LBBAP 그룹에서는 0%였습니다 (p = 0.050).
  • 모든 원인에 의한 사망: LBBAP 그룹에서 수치적 감소를 보였으나(8.5% vs. 16.0%), 통계적 유의성에는 도달하지 못했습니다 (p = 0.096).
• LBBAP 하위 분석: 주목할 점은, LBBAP 코호트 내의 모든 HHF 및 PICM 사례는 LVSP(진정한 LBB 포착이 이루어지지 않은 경우)를 받은 환자들에게서만 독점적으로 발생했으며, 진정한 LBB 포착이 이루어진 환자들에게서는 아무런 사건도 발생하지 않았습니다.

3. PICM의 예측 인자

다변량 분석을 통해 두 가지 독립적인 PICM 예측 인자를 식별했습니다:

1. 감소된 삽입 후 GLS (HR 1.361; 95% CI 1.009–1.834; p = 0.043).
2. 연장된 pQRSd (HR 1.124; 95% CI 1.057–1.196; p < 0.001).

ROC 분석:

• 163 ms의 pQRSd 컷오프는 82.3%의 민감도와 81.6%의 특이도로 PICM을 예측했습니다 (AUC 0.918).
• **-14.3%**의 GLS 컷오프는 100%의 민감도와 76.2%의 특이도로 PICM을 예측했습니다 (AUC 0.897).

의의 및 주장

저자들은 본 연구가 표준 스타일렛 구동 리드를 사용하는 LBBAP가 보존된 LVEF 및 높은 페이싱 부담을 가진 환자들에게 기존 RVP를 대체할 수 있는 안전하고 효과적인 대안임을 보여주는 실제 임상 근거를 제공한다고 주장합니다.

주요 주장은 다음과 같습니다:

1. 우월한 임상 결과: LBBAP는 3년 동안 RVP에 비해 유의하게 더 나은 복합 임상 결과(HHF 및 PICM 감소에 기인함)와 관련이 있습니다.
2. 하드웨어 타당성: 본 연구는 무루멘 리드에 주로 집중되었던 문헌의 공백을 메우며, 널리 사용되는 표준 스타일렛 구동 리드를 통해서도 우수한 임상 결과를 얻을 수 있음을 입증합니다.
3. 기전적 통찰: 본 연구는 전기-기계적 재동기화의 질이 가장 중요하다는 점을 강화합니다. 우월한 결과는 더 좁은 pQRSd 및 더 잘 보존된 GLS와 밀접하게 연관되어 있습니다.
4. 페이싱 부위의 차별화: 연구 결과는 LBBAP 내의 중요한 차이를 강조합니다. 진정한 LBB 포착은 최상의 예후를 가져오는 반면, LVSP(전도계 포착 실패)는 비동기화의 위험을 완전히 완화하지 못할 수 있으며, 이는 adverse event가 LVSP 하위 그룹에 집중된 것을 통해 입증됩니다.
5. 위험 계층화: 초기 삽입 후 GLS 및 pQRSd는 박출률이 처음에 보존되어 있더라도 PICM의 발생을 예측하는 강력하고 독립적인 예측 인자로 작용합니다.

저자들은 결론적으로, 보존된 LVEF와 높은 페이싱 필요성을 가진 환자들에게 있어 스타일렛 구동 리드를 이용한 LBBAP는 장기적인 유해한 리모델링과 심부전 진행을 예방하기 위한 실행 가능한 전략을 제공하며, 이는 특정 인구 집단에서 BVP의 한계로 인해 남겨진 치료적 공백을 메울 수 있다고 밝힙니다.