Effect of integrated psychosocial support on retention in care and viral suppression among women living with HIV in the Central African Republic: a retrospective cohort study

Sintesi Tecnica: Effetto del Supporto Psicosociale Integrato sulla Ritenzione e la Soppressione Virale tra le Donne che Vivono con l'HIV nella Repubblica Centrafricana

Definizione del Problema
Le donne che vivono con l'HIV (WLHIV) nell'Africa subsahariana affrontano una un'elevata prevalenza di disturbi della salute mentale, inclusi depressione e ansia, che impattano negativamente sull'aderenza al trattamento e sulla ritenzione nelle cure. Sebbene gli interventi di supporto psicosociale integrato abbiano mostrato risultati promettenti nel migliorare gli esiti, le prove riguardanti la loro efficacia all'interno di sistemi sanitari fragili e con scarse risorse, specificamente nella Repubblica Centrafricana (RCA), rimangono limitate. La RCA affronta sfide significative nello screening dell'HIV, nell'accesso alle cure e nella ritenzione, con una prevalenza stimata del 54,7% di disturbi mentali tra le WLHIV, il che esacerba i rischi di ritardo nell'inizio del trattamento e scarsa aderenza. Questo studio affronta la lacuna nelle evidenze valutando l'impatto del supporto psicosociale integrato sugli esiti del trattamento per le WLHIV a Bangui.

Metodologia
La ricerca ha impiegato un disegno di studio di coorte analitico retrospettivo condotto in due centri di trattamento dell'HIV a Bangui, RCA, tra gennaio e dicembre 2022.

• Popolazione dello Studio: La coorte ha incluso 598 donne di età ≥15 anni che hanno iniziato la terapia antiretrovirale (ART). Le partecipanti sono state seguite per 24 mesi.
• Gruppi di Esposizione:
  • Gruppo di Intervento (n=314): Pazienti gestite presso il Centro di Trattamento Ambulatoriale (OTC) della Croce Rossa, che forniva supporto psicosociale integrato. Questo intervento includeva consulenza psicologica strutturata, screening routinario della salute mentale, supporto all'aderenza, gruppi di supporto tra pari, sensibilizzazione comunitaria per ridurre lo stigma e assistenza socio-economica (ad esempio, supporto per il trasporto).
  • Gruppo di Controllo (n=284): Pazienti gestite presso il Centro Nazionale di Riferimento per le Infezioni Sessualmente Trasmissibili e la Terapia Antiretrovirale (CNRISTAR), che forniva cure standard per l'HIV senza una componente psicosociale formalizzata.
• Esiti: Gli esiti primari misurati a 2-24 mesi includevano la ritenzione nelle cure (viva e attiva nelle cure), l'attrito (composito di perdita al follow-up o morte) e la soppressione virale (<40 copie/mL).
• Analisi Statistica: Le caratteristiche basali sono state confrontate utilizzando t-test e test chi-quadrato. La ritenzione è stata analizzata mediante curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier e test log-rank. Sono stati utilizzati modelli di regressione a rischi proporzionali di Cox multivariabili per identificare i determinanti indipendenti dell'attrito, aggiustando per covariate socio-demografiche, comportamentali e cliniche.

Contributi Chiave e Risultati
Lo studio fornisce prove empiriche da un contesto di sistema sanitario fragile, dimostrando l'efficacia dell'integrazione del supporto psicosociale nelle cure routinarie dell'HIV.

• Comparabilità Basale: I due gruppi erano ampiamente comparabili al baseline per quanto riguarda età, stato civile, istruzione, occupazione, residenza, stadio clinico OMS, infezioni opportunistiche, conta dei CD4 e carica virale basale. Una differenza statisticamente significativa è stata rilevata nel supporto familiare, che era più alto nel gruppo delle cure standard (57,7%) rispetto al gruppo di supporto psicosociale (49,7%).
• Soppressione Virale: I tassi di soppressione virale sono aumentati nel tempo in entrambi i gruppi. Tuttavia, a 24 mesi, il gruppo di supporto psicosociale ha raggiunto una soppressione virale significativamente più alta rispetto al gruppo di cure standard (93,0% vs 85,2%; p=0,002). La divergenza degli esiti è diventata statisticamente significativa solo nella fase tardiva del follow-up (M18–M24).
• Ritenzione e Attrito: Il gruppo di supporto psicosociale ha dimostrato una migliore ritenzione nelle cure. A 24 mesi, il tasso di attrito era del 21% nel gruppo di supporto rispetto al 39% nel gruppo di cure standard (p<0,001). La probabilità di rimanere nelle cure era più alta per il gruppo di supporto (>80% vs ~66%).
• Determinanti dell'Attrito: Nell'analisi multivariabile, due fattori sono stati associati indipendentemente a una riduzione dell'attrito:
  1. Ricezione del Supporto Psicosociale: Associata a una riduzione del 56% del rischio di attrito (aHR 0,44; 9 even 95% CI 0,31–0,61).
  2. Rivelazione dello Stato di HIV al Partner: Associata a una riduzione del 31% del rischio di attrito (aHR 0,69; 95% CI 0,49–0,96).
     Nessuna variabile socio-demografica o clinica (inclusi età, istruzione, conta dei CD4 o stadio clinico) è stata identificata come predittore indipendente dell'attrito nel modello aggiustato.

Significatività e Rivendicazioni
Gli autori concludono che l'integrazione del supporto psicosociale nelle cure routinarie dell'HIV è associata a un miglioramento significativo della ritenzione nelle cure e della soppressione virale tra le WLHIV a Bangui. Lo studio evidenzia che gli effetti benefici di tali interventi sembrano essere cumulativi, con differenze significative nella soppressione virale che emergono solo dopo 18-24 mesi di follow-up.

L'articolo sostiene che questi risultati sottolineano l'importanza di affrontare i determinanti comportamentali e sociali — specificamente la salute mentale e le barriere psicosociali — insieme alla gestione clinica. Gli autori affermano che i loro risultati supportano la sistematica integrazione dei servizi di salute mentale e psicosociale nei programmi HIV, in particolare in contesti fragili e con scarse risorse, per migliorare gli esiti del trattamento a lungo termine. Lo studio enfatizza che il supporto psicosociale può compensare i livelli inferiori di supporto familiare e che la rivelazione dello stato al partner funge da fattore protettivo critico contro la discontinuità del trattamento.

Gli autori riconoscono i limiti, tra cui il disegno retrospettivo, la mancanza di dati a livello individuale sull'intensità dell'intervento e l'ambiente urbano dei siti di studio, il che potrebbe limitare la generalizzabilità alle aree rurali. Tuttavia, sostengono che l'uso di dati programmatici di routine, un ampio campione e robusti metodi di analisi della sopravvivenza rafforzi la validità dei risultati per informare le strategie di cura dell'HIV in contesti simili.