Effect of integrated psychosocial support on retention in care and viral suppression among women living with HIV in the Central African Republic: a retrospective cohort study

Technische Samenvatting: Effect van Geïntegreerde Psychosociale Ondersteuning op Retentie en Virale Onderdrukking bij Vrouwen die Leven met HIV in de Centraal-Afrikaanse Republiek

Probleemstelling
Vrouwen die leven met HIV (WLHIV) in sub-Sahara Afrika worden geconfronteerd met een hoge prevalentie van mentale stoornissen, waaronder depressie en angst, wat een negatieve impact heeft op de therapietrouw en retentie in de zorg. Hoewel geïntegreerde psychosociale ondersteuningsinterventies veelbelovende resultaten hebben laten zien bij het verbeteren van uitkomsten, blijft de bewijsvoering met betrekking tot hun effectiviteit binnen fragiele en door schaarste getroffen gezondheidssystemen, specifiek in de Centraal-Afrikaanse Republiek (CAR), beperkt. De CAR kampt met aanzienlijke uitdagingen op het gebied van HIV-screening, toegang tot zorg en retentie, met een geschatte prevalentie van 54,7% van mentale stoornissen onder WLHIV, wat de risico's op late behandelingstermijn en slechte therapietrouw verhoogt. Deze studie adresseert de kloof in de bewijsvoering door het effect van geïntegreerde psychosociale ondersteuning op behandeluitkomsten voor WLHIV in Bangui te beoordelen.

Methodologie
Het onderzoek maakte gebruik van een retrospectief analytisch cohortstudie-ontwerp dat werd uitgevoerd in twee HIV-behandelcentra in Bangui, CAR, tussen januari en december 2022.

• Studiepopulatie: Het cohort bestond uit 598 vrouwen van ≥15 jaar die antiretrovirale therapie (ART) waren gestart. De deelnemers werden 24 maanden gevolgd.
• Blootstellinggroepen:
  • Interventiegroep (n=314): Patiënten die werden behandeld bij het Red Cross Outpatient Treatment Center (OTC), dat geïntegreerde psychosociale ondersteuning bood. Deze interventie omvatte gestructureerde psychologische counseling, routine mentale gezondheidsscreening, ondersteuning bij therapietrouw, steungroepen voor lotgenoten, gemeenschapssensibilisering om stigma te verminderen, en sociaaleconomische hulp (bijv. transportondersteuning).
  • Controlegroep (n=284): Patiënten die werden behandeld bij het Nationaal Referentiecentrum voor Seksueel Overdraagbare Aandoeningen en Antiretrovirale Therapie (CNRISTAR), dat standaard HIV-zorg leverde zonder een geformaliseerd psychosociaal component.
• Uitkomsten: Primaire uitkomsten gemeten na 24 maanden waren retentie in de zorg (levend en actief in de zorg), uitval (een composiet van verlies aan follow-up of overlijden) en virale onderdrukking (<40 kopieën/mL).
• Statistische Analyse: Basiskarakteristieken werden vergeleken met behulp van t-testen en chi-kwadraattoetsen. Retentie werd geanalyseerd met Kaplan-Meier overlevingscurves en log-rank testen. Multivariabele Cox proportionele hazards regressiemodellen werden gebruikt om onafhankelijke determinanten van uitval te identificeren, waarbij werd gecorrigeerd voor sociaal-demografische, gedragsmatige en klinische covariaten.

Belangrijkste Bijdragen en Resultaten
De studie levert empirisch bewijs vanuit een context van een fragiel gezondheidssysteem dat de effectiviteit aantoont van het integreren van psychosociale ondersteuning in de routineuze HIV-zorg.

• Vergelijkbaarheid bij de Baseline: De twee groepen waren grotendeels vergelijkbaar bij de baseline met betrekking tot leeftijd, burgerlijke staat, opleiding, beroep, woonplaats, WHO klinische fase, opportunistische infecties, CD4-telling en baseline virale lading. Er werd een statistisch significant verschil opgemerkt in familiale ondersteuning, die hoger was in de standaardzorggroep (57,7%) vergeleken met de psychosociale ondersteuningsgroep (49,7%).
• Virale Onderdrukking: De virale onderdrukkingspercentages namen in beide groepen in de loop van de tijd toe. Echter, na 24 maanden bereikte de psychosociale ondersteuningsgroep een significant hogere virale onderdrukking vergeleken met de standaardzorggroep (93,0% vs. 85,2%; p=0,002). De divergentie in uitkomsten werd pas statistisch significant in de late fase van de follow-up (M18–M24).
• Retentie en Uitval: De psychosociale ondersteuningsgroep vertoonde een significant betere retentie in de zorg. Na 24 maanden was het uitvalpercentage 21% in de ondersteuningsgroep versus 39% in de standaardzorggroep (p<0,001). De waarschijnlijkheid om in de zorg te blijven was hoger voor de ondersteuningsgroep (>80% vs. ~66%).
• Determinanten van Uitval: In de multivariabele analyse waren twee factoren onafhankelijk geassocieerd met een verminderde uitval:
  1. Ontvangst van Psychosociale Ondersteuning: Geassocieerd met een reductie van 56% in het gevaar van uitval (aHR 0,44; 95% CI 0,31–0,61).
  2. Openbaarmaking van HIV-status aan een Partner: Geassocieerd met een reductie van 31% in het gevaar van uitval (aHR 0,69; 95% CI 0,49–0,96).
     Geen enkele sociaal-demografische of klinische variabele (inclusen leeftijd, opleiding, CD4-telling of klinische fase) bleek een onafhankelijke voorspeller van uitval te zijn in het gecorrigeerde model.

Betekenis en Claims
De auteurs concluderen dat het integreren van psychosociale ondersteuning in de routineuze HIV-zorg geassocieerd is met een significant verbeterde retentie in de zorg en virale onderdrukking bij WLHIV. De studie benadrukt dat de voordelen van dergelijke interventies cumulatief lijken te zijn, waarbij significante verschillen in virale onderdrukking pas na 18 tot 24 maanden follow-up optreden.

Het artikel stelt dat deze bevindingen het belang onderstrepen van het adresseren van gedragsmatige en sociale determinanten — specifiek mentale gezondheid en psychosociale barrières — naast klinisch beheer. De auteurs stellen dat hun resultaten de systematische integratie van mentale gezondheids- en psychosociale diensten in HIV-programma's ondersteunen, met name in fragiele en door schaarste getroffen omgevingen, om langetermijnbehandeluitkomsten te verbeteren. De studie benadrukt dat psychosociale ondersteuning kan compenseren voor lagere niveaus van familiale ondersteuning en dat het openbaar maken van de status aan een partner een cruciale beschermende factor is tegen het staken van de behandeling.

De auteurs erkennen beperkingen, waaronder het retrospectieve ontwerp, het gebrek aan gegevens op individueel niveau over de intensiteit van de interventie, en de stedelijke setting van de studieplaatsen, wat de generaliseerbaarheid naar landelijke gebieden kan beperken. Zij handhaven echter dat het gebruik van routineuze programmatische gegevens, een grote steekproefomvang en robuuste overlevingsanalyse methoden de validiteit van de bevindingen voor het informeren van HIV-zorgstrategieën in soortgelijke contexten versterken.