Early lactate burden, acute brain dysfunction, and mortality in cardiogenic shock or cardiac arrest: an interventional mediation analysis using MIMIC-IV
In un'analisi retrospettiva di 2.553 pazienti con shock cardiogeno o arresto cardiaco, circa il 30% dell'aumento del rischio di mortalità associato al carico di lattato precoce è mediato da una successiva disfunzione cerebrale acuta, specificamente guidata da coma o stati non valutabili piuttosto che dal delirium.
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Quando il cuore non riesce a pompare abbastanza sangue, i tessuti del corpo vengono privati di ossigeno. In terapia intensiva, i medici osservano spesso una sostanza chiamata lattato per misurare la gravità di questa carenza. Livelli elevati di lattato fungono da segnale di allarme che indicano che il corpo sta lottando, e i pazienti con livelli elevati affrontano un rischio molto più alto di morte. Tuttavia, sapere che il lattato è alto non spiega esattamente come quella mancanza di ossigeno porti alla morte. È un indicatore, non un meccanismo. Uno degli organi più vulnerabili in questa crisi è il cervello. Quando il flusso sanguigno diminuisce, il cervello può subire danni immediati, portando a uno stato di confusione, sonno profondo o coma. Sebbene i medici sappiano da tempo che i problemi cerebrali sono comuni in questi pazienti e spesso legati alla morte, hanno raramente chiesto se il danno cerebrale sia effettivamente il ponte che collega il fallimento cardiaco iniziale all'esito finale. Comprendere questo legame è importante perché, se il cervello è un gradino nella catena di eventi che porta alla morte, allora proteggere il cervello potrebbe essere un modo per salvare vite, piuttosto che limitarsi a osservare il danno che si consuma.
Un team di ricercatori del Secondo Ospedale Xiangya dell'Università di Central South ha deciso di investigare questo specifico percorso utilizzando un enorme database di record reali di pazienti. Si sono concentrati sugli adulti arrivati in unità di terapia intensiva con shock cardiogeno, in cui il cuore non riesce a pompare abbastanza sangue, o arresto cardiaco, in cui il cuore ha smesso di battere. I ricercatori volevano sapere quanto del rischio aumentato di morte causato da alti livelli precoci di lattato fosse effettivamente trasmesso attraverso la successiva disfunzione cerebrale. Hanno definito la disfunzione cerebrale in modo ampio, includendo sia il delirio, uno stato di acuta confusione che può essere testato al letto del paziente, sia stati più profondi come il coma o la sedazione profonda, dove il paziente è troppo incosciente per essere testato. Tracciando migliaら di pazienti per un periodo di giorni, hanno utilizzato un sofisticato metodo statistico per sbrogliare la sequenza degli eventi: prima il lattato alto, poi lo stress degli organi, poi lo stato cerebrale e infine l'esito di vita o morte.
Lo studio ha analizzato i dati di 2.553 pazienti sopravvissuti abbastanza a lungo da essere osservati per almeno due giorni e che avevano i livelli di lattato misurati. I risultati hanno delineato un quadro chiaro del pericolo. I pazienti con livelli di lattato più elevati nel primo giorno di ospedalizzazione affrontavano un rischio significativamente maggiore di morire entro 28 giorni. I ricercatori hanno calcolato che per ogni gradino in più nel carico di lattato, il rischio di morte aumentava di 7,5 punti percentuali. Scomponendo questo rischio, hanno scoperto che circa un terzo di quel pericolo aumentato era trasmesso specificamente attraverso il cervello. In altre parole, circa 2,2 punti percentuali del rischio totale erano causati dal fatto che l'alto livello di lattato portava a una disfunzione cerebrale acuta, che a sua volta portava alla morte. I restanti due terzi del rischio derivavano da altri percorsi, come il fallimento degli organi o altre complicazioni non coinvolgenti il cervello.
Fondamentalmente, i ricercatori hanno scoperto che questo "percorso cerebrale" non era guidato dalla confusione o dal delirio che i medici possono facilmente testare. Quando hanno esaminato solo i pazienti abbastanza svegli da poter essere valutati per il delirio, il legame tra lattato e morte attraverso il cervello è essenzialmente scomparso. Il segnale era trasportato interamente dai pazienti che erano in coma o così profondamente sedati da non poter essere valutati. Questa scoperta suggerisce che il danno cerebrale più grave in questi casi si manifesta come uno stato profondo e non responsivo piuttosto che come uno stato confuso. I dati hanno mostrato che quasi la metà dei pazienti nello studio ha sperimentato una qualche forma di disfunzione cerebrale acuta e, tra coloro con i livelli più alti di lattato, il tasso di coma o di stati non valutabili era particolarmente elevato.
Lo studio ha anche testato la robustezza di queste scoperte cambiando le variabili e osservando diversi gruppi di pazienti. Sia che si concentrassero solo su quelli con insufficienza cardiaca, sia solo su quelli che avevano subito un arresto cardiaco, la proporzione di rischio trasmesso attraverso il cervello rimaneva costante intorno al 28-30 percento. I ricercatori hanno anche controllato se altri fattori, come l'uso di macchine per la respirazione o farmaci forti per sostenere la pressione sanguigna, potessero aver distorto i risultati. Anche tenendo conto di queste complesse intervalli mediche, la conclusione rimaneva ferma. L'unico modo per spiegare via il reperto sarebbe stato se ci fosse un fattore nascosto, ignoto ai ricercatori, che fosse quasi due volte più forte delle variabili misurate, uno scenario che gli autori considerano improbabile date le evidenza dei dati.
Questa ricerca ridefinisce il modo in cui potremmo pensare al cervello nelle cure intensive. Invece di vedere la disfunzione cerebrale semplicemente come un triste esito o un segno che un paziente è molto malato, lo studio suggerisce che essa è un partecipante attivo nella catena di eventi che porta alla morte. Il fatto che l'effetto sia guidato dal coma e dalla sedazione profonda piuttosto che dal delirio punta verso il ruolo complesso della sedazione e la gravità del danno iniziale. Sebbene lo studio non possa provare che cambiare il modo in cui i medici sedano i pazienti salverebbe automaticamente delle vite, suggerisce fortemente che il cervello sia una parte modificabile del processo. Le scoperte aprono una porta per studi futuri per vedere se la gestione più attenta degli stati cerebrali potrebbe interrompere il percorso dal lattato alto alla morte, offrendo un potenziale nuovo bersaglio per salvare vite nei momenti più critici dell'insufficienza cardiaca.
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