District-Level Supervision and Stakeholder Recommendations for Strengthening Routine Health Information System Data Quality in Osun State, Nigeria: A Qualitative Study

Negli angoli silenziosi di ospedali e cliniche in tutta la Nigeria, ogni mese si svolge un compito critico ma spesso invisibile. Gli operatori sanitari contano i pazienti, registrano i trattamenti e computano nascite e decessi, scrivendo questi numeri nei registri e digitandoli nei computer. Questa raccolta di fatti quotidiani è nota come Sistema di Informazione Sanitaria di Routine. È il sistema nervoso di un servizio sanitario, che dice ai leader dove sono necessari i medicinali, dove le malattie si stanno diffondendo e se il sistema sta funzionando. Ma affinché questi dati siano utili, devono essere accurati. Se i dati sono errati, anche le decisioni basate su di essi saranno errate, rischiando di lasciare persone malate senza cure o di sprecare risorse scarse. Per mantenere l'onestà di questi dati, un team di supervisori del distretto del governo locale si reca nelle cliniche per controllare i registri, offrire guida e correggere gli errori. Questo processo è chiamato supervisione. Si ritiene comunemente che sia il modo più importante per garantire la qualità dei dati, eppure per molto tempo nessuno ha saputo esattamente come queste visite funzionassero nella pratica, cosa ne pensassero le persone coinvolte o se le soluzioni da loro proposte fossero effettivamente quelle necessarie.

Un team di ricercatori nello Stato di Osun, in Nigeria, si è dato il compito di sollevare il velo su questo processo. Non si sono limitati a guardare i numeri; hanno ascoltato le persone che li creano e quelle che li controllano. Il team ha intervistato trentacinque individui, tra cui ventidue operatori sanitari nelle cliniche e tredici supervisori dagli uffici distrettuali. Hanno posto domande semplici ma dirette: Come avviene il controllo? Cosa va storto? E cosa lo renderebbe migliore? I ricercatori volevano vedere se i supervisori e il personale delle cliniche vedessero gli stessi problemi e se le soluzioni suggerite dai lavoratori fossero effettivamente quelle capaci di riparare il sistema.

Ciò che hanno trovato è stato un sistema che funziona sorprendentemente bene quando gli è permesso di operare, ma che è frenato da un problema molto specifico e pratico. I ricercatori hanno descritto il processo di supervisione come un ciclo in quattro fasi che si ripete. Primo, il personale della clinica raccoglie i propri dati e compila i rapporti. Secondo, i supervisori del distretto visitano la clinica per validare i numeri, confrontando i registri fisici con quanto riportato. Terzo, i supervisori forniscono un feedback al personale, segnalando errori o informazioni mancanti. Infine, gli errori vengono corretti sul momento, spesso con il supervisore che mostra al membro del personale esattamente come fare correttamente la prossima volta. Questo ciclo è stato riportato dalla stragrande maggioranza delle persone intervistate. Quando le visite avvenivano, la qualità dei dati migliorava. Il personale della clinica e i supervisori del distretto concordavano su quasi ogni dettaglio del funzionamento di questo ciclo. Entrambi dicevano che le visite avvenivano, entrambi dicevano che il feedback veniva fornito e entrambi dicevano che le correzioni venivano apportate immediatamente.

Tuttavia, questo ciclo affidabile è fragile perché dipende da elementi che spesso mancano. I ricercatori hanno scoperto che la ragione principale per cui il ciclo si interrompe non è l'indisponibilità dei supervisori o la resistenza del personale delle cliniche. Al contrario, il sistema fallisce a causa della mancanza di carburante, della mancanza di veicoli o della carenza di personale da inviare nei viaggi. Circa un quarto degli operatori delle cliniche e una quota simile di supervisori hanno dichiarato che le visite erano irregolari semplicemente perché l'ufficio distrettuale non poteva permettersi il carburante o non disponeva di un veicolo funzionante per arrivarci. Questo era un problema condiviso, percepito ugualmente da entrambe le parti del rapporto. È un ostacolo logistico, non motivazionale. Le persone che svolgono il lavoro vogliono farlo bene; semplicemente non riescono ad arrivare senza le risorse necessarie.

Lo studio ha anche svelato una differenza affascinante tra ciò che le persone dicono di aver bisogno e ciò che l'evidenza suggerisce sia realmente necessario. Quando i ricercatori hanno chiesto agli operatori delle cliniche cosa avrebbe migliorato di più il sistema, la risposta principale è stata la formazione. Volevano più lezioni, più pratica e strumenti migliori. Questa era anche la priorità assolente per i supervisori distrettuali. Entrambi i gruppi concordavano sul fatto che la formazione e una migliore supervisione fossero le cose più importanti da sistemare. Concordavano anche sul fatto che avessero bisogno di più computer e di migliori connessioni internet.

Ma c'era un punto cieco. Quando sono stati interrogati sulla lista dei cambiamenti più importanti, gli operatori delle cliniche hanno appena accennato alla necessità di premi o sanzioni. Hanno classificato gli incentivi e la responsabilità come la loro priorità più bassa. Eppure, quando i ricercatori hanno esaminato il quadro generale del sistema sanitario, hanno scoperto che la totale mancanza di un sistema di premi era in realtà la lacuna più grande e costante dell'intero sistema. Gli operatori delle cliniche non vedevano questo come un problema da risolvere perché si erano abituati talmente tanto alla mancanza di ricompense da non considerarlo più un problema degno di nota. Si concentravano sulle cose che potevano vedere e toccare, come un modulo mancante o un'istruzione confusa, piuttosto che sulla struttura invisibile della motivazione che mancava. I supervisori distrettuali, che vedono le conseguenze dei dati scarsi da una certa distanza, erano leggermente più consapevoli di questa lacuna e hanno suggerito premi e sanzioni specifici, ma anche loro non lo hanno classificato come priorità superiore rispetto alla formazione.

Questa scoperta offre una via chiara per migliorare i dati sanitari nella regione. I ricercatori suggeriscono che i leader non dovrebbero solo ascoltare ciò che le persone dicono di volere, ma anche osservare ciò che i dati mostrano essere mancante. Il rimedio più immediato è risolvere la carenza di carburante e di veicoli in modo che le visite di supervisione possano avvenire regolarmente. Questa è una misura concreta e azionabile che affronta il collo di bottiglia condiviso. Allo stesso tempo, i leader dovrebbero costruire un sistema di premi e responsabilità, anche se i lavoratori stessi non lo hanno chiesto, perché l'evidenza mostra che è il pezzo mancante che tiene insieme l'intero sistema. Lo studio conclude che il sistema sanitario nello Stato di Osun ha una base solida e un metodo chiaro e funzionante per controllare i dati. Non ha bisogno di una ristrutturazione completa; ha bisogno delle risorse specifiche e pratiche per mantenere in movimento il suo ciclo esistente, e di un nuovo livello di responsabilità che i lavoratori sono diventati troppo abituati a non avere.