To Put All the Pieces Together: An Exploratory Study of The Referral Process of Critically Ill Children in Indonesia from The Perspective of Pre-Referral Setting

Sintesi Tecnica: Uno Studio Esplorativo sul Processo di Trasferimento dei Bambini in Condizioni Critiche in Indonesia

Problematica
Nonostante il calo dei tassi di mortalità sotto i 5 anni, l'Indonesia continua ad affrontare sfide significative per la sopravvivenza infantile, in particolare per quanto riguarda la gestione dei bambini in condizioni critiche. Un determinante critico, ma spesso sottovalutato, della sopravvivenza è l'efficienza del sistema di trasferimento. In un paese caratterizzato da una vasta geografia, una distribuzione disomogenea delle infrastrutture sanitarie e vincoli di risorse, la capacità di trasferire bambini in condizioni critiche dalle strutture primarie o secondarie verso centri terziari dotati di Unità di Terapia Intensiva Pediatrica (PICU) è vitale. Studi precedenti indicano elevati tassi di mortalità tra i bambini trasferiti, associati a fattori quali la necessità di supporto vasoattivo presso l'ospedale di provenienza, lunghe distanze di trasporto e alti punteggi PELOD-2. Sebbene il Ministero della Salute indonesiano (MOH) abbia implementato il Sistema di Trasferimento Integrato (SISRUTE) nel 2016 per standardizzare e snellire i trasferimenti tramite una piattaforma basata sull'IT, persistono problemi relativi alla scarsa comunicazione pre-trasferimento, ai carichi infrastrutturali e alle disparità nei trasporti. Vi è una scarsità di letteratura che esplori il processo di trasferimento per i bambini in condizioni critiche in Indonesia dal punto di vista dei fornitori pre-trasferimento.

Metodologia
Questo studio ha impiegato un design esplorativo qualitativo pragmatico utilizzando Focus Group Discussions (FGD) per investigare il processo di trasferimento dal punto di vista degli operatori sanitari in contesti pre-trasferimento.

• Contesto: Lo studio è stato condotto nella regione di Yogyakarta e nelle province limitrofe (Giava Centrale, Giava Orientale, Giava Occidentale), concentrandosi sugli ospedali che effettuano il trasferimento di pazienti verso l'Ospedale Generale di Sardjito, l'unico ospedale universitario pubblico di terzo livello nella regione.
• Partecipanti: Sono stati reclutati trenta partecipanti da dieci ospedali (un mix di strutture pubbliche e private). La coorte comprendeva Medici Generali (GP), infermieri e autisti di ambulanze con almeno un anno di esperienza e coinvolgimento diretto nel processo di trasferimento.
• Raccolta dei dati: Sono stati condotti tre FGD separati tramite Zoom™, stratificati per gruppo professionale (10 medici, 10 infermieri, 10 autisti di ambulanze). Le sessioni sono state guidate da un moderatore madrelingua indonesiano con esperienza nell'intervistare operatori sanitari. Le discussioni sono state guidate da guide tematiche semi-strutturate che coprivano esperienze, pratiche di successo e aree di miglioramento.
• Analisi: I dati sono stati trascritti in Bahasa Indonesia, tradotti in inglese e analizzati tramite analisi tematica. Due autori hanno codificato indipendentemente le trascrizioni, sviluppato un codice di consenso e identificato sottotemi e temi generali. È stato utilizzato un diagramma a lisca di pesce (Ishikawa) per mappare le cause radice delle barriere in quattro domini: Finanziario, Umano, Metodologico e Materiale.

Contributi Chiave e Risultati
L'analisi dei FGD ha rivelato cinque temi generali e numerosi sottotemi che dettagliano le barriere e le realtà operative del sistema di trasferimento:

1. Sistema di Comunicazione Pre-trasferimento (SISRUTE):

   • Latenza di Risposta: I partecipanti hanno segnalato lunghi ritardi nel ricevere risposte dagli ospedali di riferimento tramite la piattaforma SISRUTE.
   • Problemi di Usabilità: Il sistema richiede un inserimento dati laborioso, manca di funzioni di notifica in tempo reale (richiedendo l'aggiornamento manuale) ed è soggetto a interruzioni del segnale internet.
   • Ridondanza: Nonostante l'uso di SISRUTE, i fornitori devono spesso effettuare chiamate telefoniche dirette o utilizzare WhatsApp per confermare la disponibilità di posti letto, creando un doppio carico di lavoro.
   • Mancanza di Funzionalità: L'assenza di una funzione video impedisce la valutazione visiva delle condizioni del paziente, costringendo i fornitori a fare affidamento su dispositivi personali per comunicazioni ad hoc.

2. Problemi relativi ai Fornitori:

   • Lacune nelle Competenze: I medici generici hanno espresso insicurezza e mancanza di formazione nella gestione delle vie aeree pediatriche (intubazione) e nell'accesso intraosseo (IO).
   • Colli di Bottiglia Decisionali: I medici generici non possono decidere autonomamente il trasferimento; devono consultare pediatri reperibili, che sono spesso non disponibili, causando ritardi.
   • Vincoli degli Autisti di Ambulanza: Gli autisti affrontano problemi di resistenza fisica quando trasportano più pazienti in un unico turno e vengono frequentemente dirottati verso compiti non legati al trasporto (es. acquisto di farmaci, consegna di campioni di laboratorio), portando a carenze di personale.

3. Sistema Organizzativo e Servizi negli Ospedali Pre-trasferimento:

   • Protocolli Incoerenti: Non esiste un sistema di priorità standardizzato per il trasferimento dei pazienti. Alcuni ospedali stabilizzano prima i pazienti, mentre altri danno priorità ai casi più critici o alla struttura più vicina.
   • Soluzioni di Personale: Alcuni ospedali hanno implementato sistemi di reperibilità per infermieri e autisti, mentre altri si affidano a leader di team ad hoc (spesso infermieri senior) per il triage dei trasferimenti.
   • Coinvolgimento della Famiglia: Le famiglie vengono spesso istruite sulla possibilità di trasferimenti distanti per gestire le aspettative, ma la destinazione finale è frequentemente determinata dalla disponibilità di posti letto piuttosto che dalla necessità clinica.

4. Sistema di Assicurazione Sanitaria:

   • Limitazioni della Copertura: I partecipanti hanno notato che i trasferimenti diretti dal Pronto Soccorso potrebbero non essere completamente coperti dall'assicurazione sanitaria nazionale, il che talvolta richiede un periodo minimo di degenza o l'ammissione in una terapia intensiva locale prima che il rimborso per il trasferimento venga approvato, potenzialmente ritardando il trasferimento fino a sei ore.

5. Strutture Sanitarie e Infrastrutture Generali:

   • Distribuzione delle Risorse: Esiste una significativa disparità nella distribuzione dei posti letto in PICU e dei medici intensivisti pediatrici.
   • Variabilità dell'Accettazione: Gli ospedali di riferimento hanno protocolli di accettazione incoerenti (ad esempio, alcuni richiedono la consegna in Pronto Soccorso, altri in PICU), portando a confusione e tempi di attesa prolungati.
   • Limitazioni del Trasporto: Vi è una mancanza di team di trasporto dedicati e specializzati e di ambulanze attrezzate per l'assistenza pediatrica critica.

Significatività e Rivendicazioni
L'articolo sostiene che l'attuale sistema di trasferimento per i bambini in condizioni critiche in Indonesia sia frammentato, con barriere sostanziali identificate nella comunicazione, nelle risorse umane, nelle politiche assicurative e nelle infrastrutture. Lo studio afferma che, sebbene la piattaforma SISRUTE fosse destinata a standardizzare i trasferimenti, essa attualmente funge da collo di bottiglia piuttosto che da facilitatore a causa dei limiti tecnici e della mancanza di integrazione con le necessità cliniche in tempo reale.

Gli autori sostengono che migliorare i tassi di sopravvivenza infantile richieda di "mettere insieme i pezzi" affrontando queste vulnerabilità sistemiche. Essi sottolineano che i professionisti sanitari nei centri terziari potrebbero non essere consapevoli delle specifiche ostruzioni operative affrontate dai fornitori pre-trasferimento. Di conseguenza, lo studio richiede:

• Miglioramenti immediati ai percorsi di comunicazione pre-ospedalieri, potenzialmente muovendosi verso metodi di comunicazione diretta a due vie o potenziando SISRUTE con notifiche in tempo reale e capacità video.
• Potenziamento delle competenze dei Medici Generali nella gestione delle emergenze pediatriche attraverso una formazione mirata.
• Interventi a livello di policy da parte del Ministero della Salute per armonizzare la copertura assicurativa per i trasferimenti di emergenza e standardizzare i protocolli di accettazione tra le strutture.
• Distribuzione equa delle infrastrutture sanitarie, specificamente dei posti letto in PICU e dei medici intensivisti pediatrici, per ridurre la dipendenza dai trasferimenti a lunga distanza.

Lo studio conclude che, senza affrontare queste sfide pre-trasferimento, il costo per i pazienti include ritardi nelle ammissioni, scarsi esiti clinici e un aumento del carico sui centri di riferimento terziari. I risultati servono come base per sviluppare un sistema di trasferimento più robusto e specifico per il contesto indonesiano.