To Put All the Pieces Together: An Exploratory Study of The Referral Process of Critically Ill Children in Indonesia from The Perspective of Pre-Referral Setting

Technische Samenvatting: Een Exploratief Onderzoek naar het Verwijsproces van Kritiek Zieke Kinderen in Indonesië

Probleemstelling
Ondanks een daling in de sterftecijfers onder kinderen onder de 5 jaar, blijft Indonesië aanzienlijke uitdagingen ervaren op het gebied van de overleving van kinderen, met name wat betreft het beheer van kritiek zieke kinderen. Een cruciale, maar vaak onderschatte determinant voor overleving is de efficiëntie van het verwijssysteem. In een land dat wordt gekenmerkt door een enorme geografie, een ongelijke verdeling van de gezondheidszorginfrastructuur en beperkte middelen, is het vermogen om kritiek zieke kinderen van primaire of secundaire instellingen naar tertiaire centra met Pediatric Intensive Care Units (PICU's) te transporteren van vitaal belang. Eerdere studies wijzen op hoge sterftecijfers onder verwijsbare kinderen, geassocieerd met factoren zoals de noodzaak voor vasoactieve ondersteuning in het verwijzende ziekenhuis, lange transferafstanden en hoge PELOD-2-scores. Hoewel het Indonesische Ministerie van Volksgezondheid (MOH) in 2016 het Geïntegreerde Verwijssysteem (SISRUTE) heeft geïmplementeerd om verwijzingen te standaardiseren en te stroomlijnen via een IT-gebaseerd platform, blijven hardnekkige problemen met betrekking tot gebrekkige communicatie voorafgaand aan de verwijzing, infrastructuurbelastingen en verschillen in transport bestaan. Er is een tekort aan literatuur die het verwijsproces voor kritiek zieke kinderen in Indonesië onderzoekt vanuit het perspectief van zorgverleners in de pre-referral fase.

Methodologie
Deze studie maakte gebruik van een pragmatisch kwalitatief exploratief ontwerp met behulp van Focusgroepsdiscussies (FGD's) om het verwijsproces te onderzoeken vanuit het oogpunt van zorgverleners in pre-referral settings.

• Setting: De studie werd uitgevoerd in de regio Yogyakarta en nabijgelegen provincies (Centraal-Java, Oost-Java, West-Java), waarbij de focus lag op ziekenhuizen die patiënten verwijzen naar het Sardjito Algemeen Ziekenhuis, het enige publieke universitaire tertiaire ziekenhuis in de regio.
• Deelnemers: Dertig deelnemers werden gerekruteerd uit tien ziekenhuizen (een mix van overheids- en particuliere instellingen). De groep bestond uit huisartsen (GP's), verpleegkundigen en ambulancechauffeurs die ten minste één jaar ervaring hadden en direct betrokken waren bij het verwijsproces.
• Gegevensverzameling: Er werden drie afzonderlijke FGD's gehouden via Zoom™, gestratificeerd per beroepsgroep (10 huisartsen, 10 verpleegkundigen, 10 ambulancechauffeurs). De sessies werden geleid door een in het Indonesisch vloeiende moderator met ervaring in het interviewen van zorgverleners. De discussies werden gestuurd door semi-gestructureerde onderwerp-gidsen die ervaringen, succesvolle praktijken en verbeterpuntenen besloegen.
• Analyse: De gegevens werden getranscribeerd in het Bahasa Indonesia, vertaald naar het Engels en geanalyseerd met behulp van thematische analyse. Twee auteurs codeerden de transcripten onafhankelijk van elkaar, ontwikkelden een consensus-codeboek en identificeerden subthema's en overkoepelende thema's. Een visgraatdiagram (Ishikawa) werd gebruikt om de grondoorzaken van barrières in kaart te brengen binnen vier domeinen: Financieel, Menselijk, Methodologisch en Materieel.

Belangrijkste Bijdragen en Resultaten
De analyse van de FGD's onthulde vijf overkoepelende thema's en talrijke subthema's die de barrières en operationele realiteiten van het verwijssysteem beschrijven:

1. Pre-referral Communicatiesysteem (SISRUTE):

   • Respons-latentie: Deelnemers rapporteerden lange vertragingen in het ontvangen van reacties van verwijzende ziekenhuizen via het SISRUTE-platform.
   • Gebruiksvriendelijkheid: Het systeem vereist arbeidsintensieve gegevensinvoer, mist realtime meldingen (waardoor handmatig verversen nodig is) en is gevoelig voor verstoringen in het internetsignaal.
   • Redundantie: Ondanks het gebruik van SISRUTE moeten zorgverleners vaak rechtstreekse telefoontjes plegen of WhatsApp gebruiken om de beschikbaarheid van bedden te bevestigen, wat leidt tot een dubbele werklast.
   • Gebrek aan functies: De afwezigheid van een videofunctie verhindert de visuele beoordeling van de conditie van de patiënt, waardoor zorgverleners gedwongen zijn persoonlijke apparaten te gebruiken voor ad-hoc communicatie.

2. Problemen met Zorgverleners:

   • Vaardigheidstekorten: Huisartsen uitten onzekerheid en een gebrek aan training in pediatrische luchtwegbeheersing (intubatie) en intra-osseuze (IO) toegang.
   • Besluitvormingsknelpunten: Huisartsen kunnen niet zelfstandig besluiten tot verwijzing; zij moeten overleggen met de dienstdoende kinderarts, die vaak niet beschikbaar is, wat vertragingen veroorzaakt.
   • Beperkingen voor Ambulancechauffeurs: Chauffeurs kampen met uithoudingsproblemen bij het transporteren van meerdere patiënten in één dienst en worden regelmatig afgeleid door niet-transportgerelateerde taken (bijv. het kopen van medicatie, het bezorgen van laboratoriummonsters), wat leidt tot personeelstekorten.

3. Organisatiesysteem en Diensten in Pre-referral Ziekenhuizen:

   • Inconsistente Protocollen: Er is geen gestandaardiseerd prioriteitssysteem voor patiëntenoverdracht. Sommige ziekenhuizen stabiliseren eerst de patiënt, terwijl andere de meest kritieke gevallen of de dichtstbijzijnde instelling prioriteit geven.
   • Personeelsoplossingen: Sommige ziekenhuizen hebben oproepsystemen geïmplementeerd voor verpleegkundigen en chauffeurs, terwijl andere vertrouwen op ad-hoc teamleiders (vaak ervaren verpleegkundigen) om de triage van transfers te regelen.
   • Betrokkenheid van de Familie: Families worden vaak geïnformeerd over de mogelijkheid van verre verwijzingen om verwachtingen te managen, maar de uiteindelijke bestemming wordt vaak bepaald door de beschikbaarheid van bedden in plaats van de klinische noodzaak.

4. Zorgverzekeringsstelsel:

   • Dekkingsbeperkingen: Deelnemers merkten op dat directe verwijzingen vanuit de Spoedeisende Hulp mogelijk niet volledig gedekt worden door de nationale ziektekostenverzekering, wat soms een minimale verblijfsduur of opname op een lokale ICU vereist voordat een claim voor verwijzing wordt goedgekeurd, wat de transfer met wel zes uur kan vertragen.

5. Algemene Gezondheidsinstellingen en Infrastructuur:

   • Verdeling van Middelen: Er is een aanzienlijk verschil in de distributie van PICU-bedden en pediatrische intensivisten.
   • Variabele Acceptatie: Verwijzende ziekenhuizen hebben inconsistente acceptatieprotocollen (bijv. sommigen vereisen overdracht in de SEH, anderen in de PICU), wat leidt tot verwarring en verlengde wachttijden.
   • Transportbeperkingen: Er is een gebrek aan toegewijde, gespecialiseerde transportteams en ambulances die uitgerust zijn voor kritieke pediatrische zorg.

Betekenis en Claims
Het artikel stelt dat het huidige verwijssysteem voor kritiek zieke kinderen in Indonesië gefragmenteerd is, waarbij aanzienlijke barrières zijn geïdentificeerd op het gebied van communicatie, menselijke hulpbronnen, verzekeringspolissen en infrastructuur. De studie beweert dat hoewel het SISRUTE-platform bedoeld was om verwijzingen te standaardiseren, het momenteel eerder als een knelpunt dan als een facilitator fungeert vanwege technische beperkingen en een gebrek aan integratie met realtime klinische behoeften.

De auteurs betogen dat het verbeteren van de overlevingskansen van kinderen vereist dat de "stukjes bij elkaar worden gelegd" door deze systemische kwetsbaarheden aan te pakken. Zij benadrukken dat professionals in tertiaire centra zich mogelijk niet bewust zijn van de specifieke operationele hindernissen waar pre-referral zorgverleners mee te maken hebben. Daarom roept de studie op tot:

• Onmiddellijke verbeteringen aan de pre-hospitale communicatiepaden, mogelijk door te bewegen naar directe, tweerichtingscommunicatiemethoden of door SISRUTE te verbeteren met realtime meldingen en videofuncties.
• Versterking van de vaardigheden van huisartsen op het gebied van pediatrische spoedzorg door middel van gerichte training.
• Interventies op beleidsniveau door het Ministerie van Volksgezondheid om de dekking van de ziektekostenverzekering voor spoedverwijzingen te harmoniseren en acceptatieprotocollen tussen instellingen te standaardiseren.
• Rechtvaardige verdeling van de gezondheidszorginfrastructuur, specifificamente PICU-bedden en pediatrische intensivisten, om de afhankelijkheid van langafstandstransfers te verminderen.

De studie concludeert dat zonder deze pre-referral uitdagingen aan te pakken, de kosten voor de patiënt bestaan uit vertraagde opnames, slechte klinische uitkomsten en een verhoogde druk op tertiaire verwijscentra. De bevindingen dienen als een fundamentele stap voor het ontwikkelen van een robuuster, contextspecifiek verwijssysteem voor kritiek zieke kinderen in Indonesië.