Water Exchange Improves Patient Acceptability During Unsedated Esophagogastroduodenoscopy: A Randomized Controlled Trial

Sintesi Tecnica: Lo Scambio d'Acqua Migliora l'Accettabilità del Paziente Durante l'Esofagogastroduodenoscopia Non Sedata

Problematica
L'esofagogastroduodenoscopia (EGD) non sedata è uno strumento diagnostico ampiamente praticato con un'elevata adeguatezza tecnica e tassi di completamento elevati. Tuttavia, la sua adozione è spesso limitata dal disagio del paziente, che riduce l'accettazione e la volontà di sottoporsi a esami ripetuti. Sebbene la sedazione migliori la tollerabilità, essa introduce maggiori costi, tempi procedurali più lunghi, la necessità di un accompagnatore e potenziali rischi cardiopulmonari. Le strategie esistenti per migliorare la tollerabilità della procedura non sedata, come l'anestesia topica e l'endoscopia transnasale, presentano limiti per quanto riguarda l'efficacia, la qualità dell'immagine e la fragilità dello strumento. Sebbene lo Scambio d'Acqua (Water Exchange, WE) sia stato stabilito come una tecnica per ridurre il disagio e migliorare il rilevamento degli adenomi nella colonscopia minimizzando la distensione luminale, la sua applicazione ed efficacia nel contesto dell'EGD non sedata rimangono poco chiare.

Metodologia
Questo studio è stato un trial controllato randomizzato (RCT) in singolo cieco condotto presso il Dalin Tzu Chi Hospital di Taiwan tra ottobre 2019 e giugno 2023.

• Popolazione: Sono stati arruolati 250 pazienti adulti sottoposti a EGD diagnostica non sedata. I criteri di esclusione comprendevano età <20 o >80 anni, richiesta di sedazione, ernia iatale grave, stato fisico ASA ≥3 e cirrosi decompensata.
• Intervento: I pazienti sono stati assegnati casualmente (1:1) o al gruppo di Scambio d'Acqua Gastrica (WE) (n=130) o al gruppo di Insufflazione d'Aria standard (n=120).
  • Protocollo WE: È stata utilizzata un'aria minima per l'intubazione esofagea. All'ingresso nello stomaco, la pompa dell'aria è stata spenta. L'aria/fluido gastrico residuo è stato aspirato e la soluzione salina normale è stata infusa tramite il canale accessorio per facilitare l'avanzamento dello strumento, aspirando contemporaneamente l'acqua per mantenere una distensione gastrica minima. L'insufflazione di aria è stata ripresa solo al bulbo duodenale.
  • Protocollo Aria: È stata utilizzata l'insufflazione d'aria standard durante tutta la fase di inserzione.
• Cecità: I pazienti erano ciechi rispetto all'allocazione del gruppo fino alle valutazioni post-procedura. Gli endoscopisti non erano ciechi.
• Esiti:
  • Primario: Disagio riportato dal paziente durante l'EGD (Scala Visiva Analogica 0–10).
  • Secondari: Volontà di ripetere la procedura, soddisfazione complessiva (VAS 0–10) e un "esito procedurale favorevole" composito (disagio ≤3 E volontà di ripetere).
  • Metriche Procedurali: Tempo della procedura, lunghezza dello strumento al piloro, frequenza dei ruttini e punteggi di adeguatezza tecnica.
• Analisi: L'analisi statistica ha incluso test di Mann–Whitney U per le variabili continue e test chi-quadrato/test esatti di Fisher per le variabili categoriche. La regressione logistica multivariata è stata aggiustata per età, sesso e ansia basale.

Risultati Chiave

• Disagio: Il gruppo WE ha riportato punteggi di dolore mediano significativamente inferiori rispetto al gruppo aria (2 [IQR 0–4] vs 2,5 [IQR 1–5]; p = 0,026). Tuttavia, la riduzione è stata modesta e non vi è stata una differenza significativa nel disagio specificamente durante l'intubazione esofagea.
• Accettabilità: Il gruppo WE ha dimostrato una volontà significativamente maggiore di sottoporsi a una EGD ripetuta (95,4% vs 85,8%; p = 0,014) e punteggi di soddisfazione complessiva più elevati (mediana 10 vs 9,5; p = 0,024).
• Esito Favorevole: L'endpoint composito di "esito procedurale favorevole" è stato raggiunto più frequentemente nel gruppo WE (71,5% vs 56,7%; p = 0,014). L'analisi multivariata ha confermato che il WE gastrico era indipendentemente associato a questo esito (Odds Ratio 1,88, 95% CI 1,05–3,34; p = 0,033).
• Dinamiche Procedurali: Il gruppo WE ha avuto un tempo procedurale mediano più lungo (6,3 vs 4,7 minuti; p < 0,001) ma ha presentato meno episodi di rutto (mediana 1 vs 2; p = 0,020) e una lunghezza dello strumento al piloro più breve (mediana 75 vs 80 cm; p < 0,001), suggerendo una riduzione della formazione di loop e della distensione gastrica.
• Adeguatezza Tecnica: La qualità della visualizzazione è stata elevata e comparabile tra i gruppi, senza differenze clinicamente significative nei punteggi di adeguatezza tecnica.
• Risultati dei Sottogruppi: L'analisi esplorativa ha suggerito che i pazienti senza precedenti esperienze endoscopiche hanno tratto un maggiore beneficio in termini di riduzione del disagio dal WE, mentre i pazienti con elevata ansia basale non hanno mostrato differenze significative nei punteggi di disagio tra i gruppi.

Significatività e Conclusioni
Gli autori concludono che, sebbene lo scambio d'acqua gastrico fornisca solo una modesta riduzione dell'intensità del disagio durante l'EGD non sedata, esso migliora significativamente l'accettabilità procedurale complessiva. Il beneficio primario del WE sembra essere un potenziamento dell'esperienza complessiva del paziente, che porta a una maggiore volontà di sottoporsi a esami ripetuti.

L'autori postulano che il meccanismo di questa migliore accettabilità derivi probabilmente dalla riduzione della distensione gastrica (evidenziata dai minori episodi di rutto) e da un avanzamento dello strumento più efficiente (evidenziato da una lunghezza dello strumento al piloro più breve), piuttosto che da una riduzione del picco di disagio durante l'intubazione esofagea. Gli autori affermano che questi risultati suggeriscono che il WE gastrico possa migliorare gli esiti centrati sul paziente e migliorare l'aderenza alla valutazione endoscopica, in particolare per le procedure non sedate. Lo studio riconosce i limiti, tra cui la mancanza di cecità dell'endoscopista, il design a centro singolo e la modesta entità della riduzione del disagio, inquadrando i risultati come un importante passo nell'adattamento delle tecniche di colonscopia all'endoscopia gastrointestinale superiore.