Water Exchange Improves Patient Acceptability During Unsedated Esophagogastroduodenoscopy: A Randomized Controlled Trial

Resumo Técnico: A Troca de Água Melhora a Aceitabilidade do Paciente Durante a Endoscopia Digestiva Alta Não Sedada

Definição do Problema
A endoscopia digestiva alta (EDA) não sedada é uma ferramenta diagnóstica amplamente praticada, com alta adequação técnica e taxas de conclusão. No entanto, sua adoção é frequentemente limitada pelo desconforto do paciente, o que reduz a aceitação e a disposição para realizar exames repetidos. Embora a sedação melhore a tolerância, ela introduz aumento de custos, tempos de procedimento mais longos, a necessidade de um acompanhante e potenciais riscos cardiopulmonares. As estratégias existentes para melhorar a tolerância à EDA não sedada, como a anestesia tópica e a endoscopia transnasal, apresentam limitações quanto à eficácia, qualidade da imagem e fragilidade do instrumento. Embora a Troca de Água (TA) tenha sido estabelecida como uma técnica para reduzir o desconforto e melhorar a detecção de adenomas na colonoscopia ao minimizar a distensão luminal, sua aplicação e eficácia no contexto da EDA não sedada permanecem incertas.

Metodologia
Este estudo foi um ensaio clínico controlado randomizado (ECR) de um braço cego, realizado no Dalin Tzu Chi Hospital em Taiwan entre outubro de 2019 e junho de 2023.

• População: Foram incluídos 250 pacientes adultos em regime ambulatorial submetidos à EDA diagnóstica não sedada. Os critérios de exclusão incluíram idade <20 ou >80 anos, solicitação de sedação, hérnia de hiato grave, status físico ASA ≥3 e cirrose descompensada.
• Intervenção: Os pacientes foram designados aleatoriamente (1:1) para o grupo de Troca de Água Gástrica (TA) (n=130) ou para o grupo de Insuflação de Ar padrão (n=120).
  • Protocolo de TA: Foi utilizado o mínimo de ar para a intubação esofágica. Ao entrar no estômago, a bomba de ar foi desligada. O ar/fluido gástrico residual foi aspirado, e solução salina normal foi infundida através do canal acessório para facilitar o avanço do endoscópio, aspirando simultaneamente a água para manter a distensão gástrica mínima. A insuflação de ar foi retomada apenas no bulbo duodenal.
  • Protocolo de Ar: A insuflação de ar padrão foi utilizada durante toda a fase de inserção.
• Mascaramento (Cegamento): Os pacientes foram cegados quanto à alocação do grupo até as avaliações pós-procedimento. Os endoscopistas não foram cegados.
• Desfechos:
  • Primário: Desconforto relatado pelo paciente durante a EDA (Escala Visual Analógica de 0–10).
  • Secundários: Disposição para repetir o procedimento, satisfação geral (VAS 0–10) e um desfecho de "resultado procedimental favorável" composto (desconforto ≤3 E disposição para repetir).
  • Métricas do Procedimento: Tempo de procedimento, comprimento do endoscópio no piloro, frequência de eructação (arroto) e escores de adequação técnica.
• Análise: A análise estatística incluiu testes de Mann–Whitney U para variáveis contínuas e testes de qui-quadrado/Fisher exato para variáveis categóricas. A regressão logística multivariável ajustou para idade, sexo e ansiedade basal.

Principais Resultados

• Desconforto: O grupo TA relatou escores de desconforto medianos significativamente menores em comparação ao grupo do ar (2 [IQR 0–4] vs. 2,5 [IQR 1–5]; p = 0,026). No entanto, a redução foi modesta, e não houve diferença significativa no desconforto especificamente durante a intubação esofágica.
• Aceitabilidade: O grupo TA demonstrou uma disposição significativamente maior para submeter-se a uma EDA repetida (95,4% vs. 85,8%; p = 0,014) e escores de satisfação geral mais altos (mediana 10 vs. 9,5; p = 0,024).
• Desfecho Favorável: O desfecho composto de "resultado procedimental favorável" foi alcançado com mais frequência no grupo TA (71,5% vs. 56,7%; p = 0,014). A análise multivariável confirmou que a TA gástrica estava independentemente associada a este desfecho (Razão de Chances 1,88, IC 95% 1,05–3,34; p = 0,033).
• Dinâmica do Procedimento: O grupo TA apresentou um tempo de procedimento mediano mais longo (6,3 vs. 4,7 minutos; p < 0,001), mas experimentou menos episódios de eructação (mediana 1 vs. 2; p = 0,020) e um comprimento de endoscópio mais curto no piloro (mediana 75 vs. 80 cm; p < 0,001), sugerindo redução na formação de alças e na distensão gástrica.
• Adequação Técnica: A qualidade da visualização foi alta e comparável entre os grupos, sem diferença clinicamente significativa nos escores de adequação técnica.
• Achados de Subgrupo: Uma análise exploratória sugeriu que pacientes sem experiência prévia em endoscopia derivaram maior benefício em termos de redução de desconforto com a TA, enquanto pacientes com alta ansiedade basal não apresentaram diferença significativa nos escores de desconforto entre os grupos.

Significância e Alegações
Os autores concluem que, embora a troca de água gástrica proporcione apenas uma redução modesta na intensidade do desconforto durante a EDA não sedada, ela melhora significativamente a aceitabilidade geral do procedimento. O principal benefício da TA parece ser o aprimoramento da experiência geral do paciente, levando a uma maior disposição para realizar exames repetidos.

O estudo postula que o mecanismo para essa melhor aceitabilidade provavelmente decorre da redução da distensão gástrica (evidenciada por menos episódios de eructação) e de um avanço mais eficiente do endoscópio (evidenciado por um comprimento de endoscópio mais curto no piloro), e não de uma redução no pico de desconforto da intubação esofágica. Os autores afirmam que esses achados sugerem que a TA gástrica pode melhorar os desfechos centrados no paciente e aumentar a adesão à avaliação endoscópica, particularmente para procedimentos não sedados. O estudo reconhece limitações, incluindo a falta de cegamento do endoscopista, o desenho de centro único e a magnitude modesta da redução do desconforto, enquadrando os resultados como um passo importante na adaptação das técnicas de colonoscopia para a endoscopia do trato gastrointestinal superior.