Magnitude and Associated Factors of Out-of-Pocket Healthcare Expenditure among Outpatients Visiting Public Hospitals in Jigjiga Town, Somali Region, Eastern Ethiopia

エチオピア東部ジグジガ町の公立病院を受診する外来患者を対象とした研究では、受診時の自己負担医療費の発生率が極めて高く（89.5%）、性別、婚姻状況、教育水準、医療施設までの距離がその発生に有意な関連因子であることが明らかになり、コミュニティベースの健康保険制度の強化や前払い方式の導入が提言されています。

要約

🏥 物語の舞台：ジグジガの「医療テーマパーク」

この研究が行われたのは、エチオピア東部の「ジグジガ」という街です。ここでは、公営の病院が 3 つあります。
患者さんは、病気になるとこれらの病院に行きます。しかし、ここには**「保険という無料パス」を持っている人がほとんどおらず、ほとんどが「現金払い（自費）」**で入場料や治療費を払わなければなりません。

🔍 調査の目的：「財布を痛める」のはどれくらい？

研究者たちは、400 人の患者さんにインタビューをして、以下のことを調べました。

• どれくらいの人が現金を払ったのか？
• 1 人あたり、平均いくら払ったのか？
• 誰が特に金銭的な負担を感じているのか？

📊 調査結果：驚きの数字と「財布の重さ」

1. ほぼ全員が「自費払い」だった

調査対象の 400 人のうち、89.5%（約 9 割）の人が、治療のために自分の財布からお金を出していました。

• 比喩： 10 人の友達とテーマパークに行くと、9 人はチケット代を全額自腹で払い、1 人だけが「無料パス（保険）」を持っているような状況です。

2. 1 回の受診にかかる平均コスト

1 人の患者さんが 1 回病院に行くのに支払った平均金額は、**約 486 エチオピア・ビル（日本円で約 2,500 円〜3,000 円程度）**でした。

• 内訳： 薬代が最も高く、次に検査費、そして「病院までの交通費」や「付き添いの食事代」も含まれます。
• 比喩： 1 回の受診で、高級なランチ 2 食分くらいの出費があるイメージです。これが毎月続くと、家計は大きく揺らぎます。

🎯 なぜ誰が、より多く払うのか？（4 つの「負担の要因」）

調査では、特定のグループの人ほど、自費負担が重くなる傾向があることがわかりました。まるで**「重い荷物を背負わされる人」**がいるようです。

1. 女性（お母さんたち）

   • 結果： 男性より 3.4 倍も自費を払う可能性が高い。
   • 理由： 女性は妊娠・出産や育児に関連する医療を使う機会が多く、病院に行く回数が増えるため、結果的に支払うお金も増えます。
   • 比喩： 男性は「単独で走るランナー」ですが、女性は「子供を背負って走るランナー」のようなもので、距離（医療利用）が長くなり、エネルギー（お金）も余計に使います。

2. 未婚の人（独身）

   • 結果： 既婚者より 5 倍も自費を払う可能性が高い。
   • 理由： エチオピアでは、医療保険（CBHI）は「世帯単位（家族単位）」で加入するのが一般的です。独身者は家族という「安全網」がないため、保険に入りにくく、全額自費になることが多いのです。
   • 比喩： 既婚者は「家族という巨大な傘」の下にいるので雨（医療費）に濡れませんが、独身者は「傘なし」で雨に打たれ、服がびしょ濡れ（財布が空っぽ）になります。

3. 学歴が高い人（大卒以上）

   • 結果： 読み書きできない人より 7 倍も自費を払う可能性が高い。
   • 理由： これは少し意外ですが、学歴が高い人は「公務員」などの正式な職場に就職していることが多く、彼らは「コミュニティ保険（CBHI）」の対象外になることが多いからです。また、教育があるため「もっと良い治療を受けよう」と病院に行く回数も増えます。
   • 比喩： 学歴が高い人は「高級ホテルの会員（公務員保険）」に入っているはずですが、実はそのホテルのシステムがまだ整っておらず、結局は「高級な外食（自費）」をせざるを得ない状態です。

4. 遠くから来る人（5km 以上）

   • 結果： 近くに住む人より 7 倍も自費を払う可能性が高い。
   • 理由： 病院が遠いほど、交通費や移動中の食事代がかさみます。
   • 比喩： 病院が家のすぐ隣なら「徒歩で無料」ですが、遠くなら「タクシー代とガソリン代」が別途かかるようなものです。

💡 結論と提案：どうすれば楽になる？

この研究の結論はシンプルです。
**「ジグジガの住民は、医療費という重たい荷物を背負いすぎていて、特に女性、独身者、学歴の高い人、遠くから来る人が苦しんでいる」**というものです。

解決策の提案：

• 「家族単位」の保険をさらに広げる： 独身者も家族のように守れるようにする。
• 「公務員向け保険」を整備する： 学歴が高く公務員として働く人たちが、自費で苦しまないように「社会保険（Social Health Insurance）」という新しい無料パスを作る。

🌟 まとめ

この論文は、**「病院に行くことが、経済的に苦しい人にとっての『高価な買い物』になっている」という現実を突きつけました。
「保険」という「雨よけの傘」**を、より多くの人、特に弱い立場の人や遠くから来る人に配れば、みんなが安心して病気になっても病院に行けるようになるはずです。

この研究は、政府や行政に対して、「もっと傘を配ろう！」と声を掛けるための重要なデータとなりました。

技術概要

論文要約：エチオピア・ジグジガ町における外来患者の自己負担医療費の規模と関連要因

1. 研究の背景と問題提起

エチオピアを含む低・中所得国では、医療サービスへのアクセスを阻害する主要な障壁として「自己負担医療費（Out-of-Pocket Healthcare Expenditure: OOPHE）」が深刻な課題となっています。OOPHE の高さは、治療の中断や医療サービスの受診回避を招き、家計を破綻させたり貧困に陥らせたりする「破滅的医療費」の原因となります。

エチオピア全体では、医療費の約 31% が自己負担に依存しており、これは世界保健機関（WHO）が推奨する 20% の目標を上回っています。特に、エチオピアのソマリ州（東部）は、遊牧民が多く居住し、開発格差や健康アウトカムの悪化が全国平均よりも顕著な地域です。しかし、ジグジガ町（ソマリ州の州都）における外来患者の OOPHE の実態や、その規模、関連要因を体系的に分析した研究はこれまで存在しませんでした。この研究の目的は、ジグジガ町の公立病院を受診する外来患者における OOPHE の規模と関連要因を評価し、医療保険制度の改善や政策立案のための基盤データを提供することにあります。

2. 研究方法

• 研究デザイン: 病院ベースの横断研究。
• 研究期間: 2023 年 11 月 15 日〜30 日。
• 研究対象地: エチオピア、ソマリ州ジグジガ町の 3 つの公立病院（Sheik Hassan Yabare 総合専門病院、Karamara 総合病院、Jigjiga 一次病院）。
• 対象者: 外来部門を受診した患者。
  • 除外基準：重症で質問に回答できない患者、居住地域が州外である患者。
• サンプルサイズ: 406 名（有効回答 400 名、応答率 98.5%）。
• サンプリング手法: 系統無作為抽出法。各病院の外来患者数に基づき比例配分し、抽出間隔（K=16）を設定して選定。
• データ収集: 面接調査票（ソマリ語へ翻訳・逆翻訳済み）を使用。社会人口統計、経済状況、保険加入状況、直接・間接医療費などを収集。
• 分析手法: SPSS version 25.0 を使用。記述統計に加え、OOPHE の発生に関連する要因を特定するため、二項ロジスティック回帰分析と多変量ロジスティック回帰分析を実施（有意水準 p < 0.05）。

3. 主要な結果

3.1 OOPHE の規模

• 発生率: 対象者の89.5% (358 名) が、医療サービス受診時に自己負担金を支払っていた。
• 平均金額: 1 人あたりの平均 OOPHE は 485.6 エチオピア・ビル（ETB）± 349 ETB（約 3.12 米ドル ± 2.24 ドル）であった。
  • 内訳：検査費（平均 218.2 ETB）、薬費（平均 253.3 ETB）、交通費（平均 83.7 ETB）など。
• 保険加入状況: 医療保険に加入しているのは 7.2% (29 名) のみであり、92.8% が無保険状態であった。

3.2 OOPHE の発生に関連する要因（多変量解析）

以下の 4 つの要因が、OOPHE を支払う可能性を統計的に有意に高める独立した予測因子であることが示された：

1. 性別: 女性の方が男性よりも OOPHE を支払う確率が3.38 倍高い（AOR = 3.38, 95% CI: 1.54-7.42）。
   • 理由: 生殖・母性医療の需要が高く、医療機関との接触機会が多いため。
2. 婚姻状況: 未婚者が既婚者よりも OOPHE を支払う確率が5.32 倍高い（AOR = 5.32, 95% CI: 1.77-16.03）。
   • 理由: エチオピアのコミュニティベース医療保険（CBHI）は世帯単位で加入するため、未婚者は加入しにくく、社会的支援やリスク分担が不足しているため。
3. 教育水準: 大学以上卒業者が識字不能者よりも OOPHE を支払う確率が7.07 倍高い（AOR = 7.07, 95% CI: 1.55-32.28）。
   • 理由: 高学歴者は公務員など「正式セクター」に雇用されることが多く、CBHI の対象外となる場合がある。また、健康リテラシーが高く、診断や治療を積極的に受ける傾向があるため。
4. 医療施設までの距離: 5km 以上移動する患者は、5km 未満の患者よりも OOPHE を支払う確率が7.07 倍高い（AOR = 7.07, 95% CI: 1.46-34.29）。
   • 理由: 交通費の増加と、遠隔地からの受診が保険未加入や経済的負担の増大と相関しているため。

4. 議論と考察

本研究は、ジグジガ町における OOPHE の負担が極めて高いことを明らかにしました。特に、女性、未婚者、高学歴者、遠隔地居住者が脆弱な立場にあることが示されました。

• 高学歴者の逆説: 一般的に教育水準が高いことは経済的余裕を示唆しますが、本研究では「正式セクター（公務員等）への雇用」と「CBHI の不適合」が、社会保障の欠如による自己負担増大につながっている可能性が指摘されました。
• 地理的障壁: 距離が OOPHE に与える影響は、単なる交通費だけでなく、保険未加入との複合的な要因による経済的負担の増大を示唆しています。

5. 結論と政策的示唆

ジグジガ町の公立病院外来患者における自己負担医療費の規模は高く、経済的障壁となっています。この課題を解決し、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）を実現するためには、以下の政策的介入が推奨されます。

1. コミュニティベース医療保険（CBHI）の強化と拡大: 特に脆弱な集団（未婚者、低所得者など）への加入促進と、世帯単位の加入制度の柔軟化。
2. 社会医療保険（SHI）の導入・拡大: 公務員を含む正式セクターの労働者に対して、CBHI ではなく社会医療保険（SHI）のような前払い方式の保険制度を普及させ、自己負担を軽減する。
3. 地理的アクセスの改善: 遠隔地からの受診に伴う交通費負担を軽減するための施策や、一次医療機関へのアクセス向上。

本研究は、エチオピア東部のソマリ州における医療費負担の実態を初めて定量化したものであり、地域に特化した医療財政政策の策定に重要な基礎データを提供するものです。