Exploration of barriers to providing mental health care and factors supporting access to mental health care in Australian prisons

この質的研究は、オーストラリアの刑務所における精神保健サービス設計および政策の改善を導くために、スティグマ、不十分な資源配分、制度的な緊張といった主要な障壁と、ケアの同等性や調整といった支援的要因を特定する。

要約

オーストラリアの刑務所システムを、巨大で高セキュリティな鉄道駅と想像してみてください。この駅の中には、何千人もの乗客（受刑者）がおり、その多くは精神的な苦悩で満たされた重く目に見えないバックパックを背負っています。この研究の目的は、なぜこれらの乗客がバックパックの助けを得ることがこれほど難しいのかを解明し、旅をよりスムーズにするためのツールは何かを明らかにすることでした。

研究者たちは、8 人の人々とグループ討論（タウンホール会議のようなもの）を行いました。参加者には、精神保健上の問題を抱えて刑務所にいた経験がある人、または家族が刑務所にいた人、そして「駅員」（医師、看護師、刑務所管理者）として働く人々が含まれていました。

以下に、彼らの発見をシンプルな概念に分解して示します。

障害（バリア）

この研究は、駅内で助けを得ることが、壊れた看板と施錠された扉がいくつもある迷路を navigating することに似ていることを発見しました。

1. 「汚れたラベル」（スティグマ）: 「犯罪者」と書かれた札を着ていることが人々に恥じらいを感じさせるのと同様に、多くの受刑者は、精神的な助けが必要だと認めることが、他の受刑者や看守の目には弱さや「汚さ」として映ると感じています。ラベルを貼られたり、それによって罰せられたりすることを恐れて、助けを求めることを躊躇しています。
2. 「コンベアベルト」（物流）: 刑務所システムは、荷物のコンベアベルトのように人々を絶えず移動させます。受刑者は予告なく別の独房や別の刑務所に移動することがあります。これによりケアの連鎖が断絶します。ある都市に医師がいるのに、患者が医療記録も持たずに突然別の都市へ送られてしまうようなものです。システムは A から B へ体を移動させることに集中しすぎて、その中にいる人へのケアを忘れがちです。
3. 2 つの異なるプレイブック（システム間の緊張）: 同じ駅を運営しようとする 2 つのチームを想像してください。一方のチーム（刑務所看守）は、セキュリティ、規則、秩序に焦点を当てたプレイブックを持っています。もう一方のチーム（医療従事者）は、癒やし、信頼、回復に焦点を当てたプレイブックを持っています。この 2 つのプレイブックはしばしば衝突します。セキュリティチームは「物流上の理由」（例えば空きスペースがあるなど）で病気の人物を別の独房へ移動させることがあり、回復のためにその人物はその場に留まるべきだという医療チームの助言を無視します。
4. 燃料切れ（資源不足）: この駅には十分な燃料（資金とスタッフ）がありません。深刻な助けを必要とする人々のために、十分な医師、看護師、または病床がありません。このため、システムはしばしば最も深刻な緊急事態にある人々だけを助け、残りの人々は支援なしで苦しみ続けることになります。
5. 州ごとの異なる規則（基準の不一致）: オーストラリアは、それぞれ独自の規則書を持つ州で構成された国のようなものです。ある州の刑務所で機能することが、別の州では機能しないかもしれません。刑務所における精神保健の扱い方に関する単一の全国的な地図が存在しないため、ケアの質はあなたがどの「駅」にいるかによって完全に左右されます。
6. 「切符なし」の問題（メディケアの除外）: 外面的な世界では、精神的な助けが必要であれば、メディケア（政府の健康カード）を使ってセラピストを受診できます。しかし、刑務所内ではそのカードは機能しません。これにより、軽度から中等度の精神保健上の問題を抱える人々が全く助けを得られないという大きな隙間が生まれます。システムにはそれを支払う方法がないからです。

成功へのツール（アクセスを支援する要因）

壊れた看板と施錠された扉にもかかわらず、参加者はこの迷路を修復するのに役立つツールを特定しました。

1. 「同じ切符」の規則（ケアの同等性）: 考え方は、受刑者が街を歩いている人と同じ質の精神保健ケアを受けられるべきというものです。コミュニティにいる人がセラピストを受けられるなら、受刑者も同様でなければなりません。ただし、この研究は、資源不足のため、現時点ではこれを達成することが難しいと指摘しています。
2. オーダーメイドのスーツ（個別に調整されたケア）: 「すべてに一つサイズ」のアプローチではなく、ケアは個人に合わせて調整されるべきです。これは、彼らの話を聞き、トラウマを理解し、選択肢を与えることを意味します。システム内の単なる番号としてではなく、物語を持つ一人の人間として扱うことなのです。
3. 電話回線の維持（つながり）: 受刑者は家族やコミュニティとつながり続ける必要があります。この研究は、家族成員がしばしばスタッフよりも受刑者をよく知っていることを発見しました。これらの回線を維持することは、受刑者が孤立を感じるのを防ぎ、刑務所を出る際の準備を助けるのに役立ちます。
4. 「指揮者」（調整されたケア）: システムには、オーケストラのすべての異なる部分が一緒に演奏するようにする指揮者が必要です。これは、刑務所看守、医師、そして外部のコミュニティ間のより良いコミュニケーションを意味します。受刑者が移動する際、医療記録もシームレスに移動し、誰一人として見落とされないようにする必要があります。
5. より多くの燃料とより良い地図（資源と基準）: 問題を解決するには、システムにより多くの資金、より多くの訓練を受けたスタッフ、そしてケアがどこでも一貫しているようにするための単一の全国的な規則セットが必要です。

結論

この論文は、精神保健上の問題を抱える受刑者を支援するために「何」をすべきか（より良い調整、より多くの資金、尊厳ある扱いなど）は分かっているが、現在のシステムにはそれを実際に行うことを非常に困難にする障害に満ちていると結論付けています。この「駅」は現在、癒やしではなくセキュリティのために設計されており、2 つのプレイブックが協力できるまで、多くの人々は必要な助けを得ずに苦しみ続けるでしょう。

技術概要

技術的概要：オーストラリアの刑務所における精神保健ケアの提供への障壁と、精神保健ケアへのアクセスを支援する要因の探求

問題提起
オーストラリアの刑務所内における適切な精神保健ケアへのアクセスは、刑務所人口の半数以上が現在の精神疾患に罹患していることを示す証拠にもかかわらず、現在制限されている。既存の文献は、刑務所にいる人々は精神保健上のニーズが認識されたり、適切なケアレベルで満たされたりする可能性が低いことを示唆している。現在の資源配分は、しばしば重度の精神疾患を持つ人々に制限されており、より軽度のニーズを持つ人々はサービス不足に置かれている。この格差は、メディケアからの排除、労働力不足、司法部門と保健部門間の断絶を含む構造的な要因によって悪化している。国際的な研究は、スティグマ、長い待機時間、不適切な訓練など、さまざまな障壁を特定しているが、オーストラリアの文脈における障壁と促進要因を具体的に理解し、保健サービス計画に情報を提供するとともに、同国の保健部門と司法部門間の断絶に対処する必要がある。

方法論
本研究は、多様な視点を持つステークホルダーからデータを収集するために焦点グループを用いた質的研究デザインを採用した。

• 参加者： 8 名の参加者が、オーストラリアの 4 つの管轄区域（クイーンズランド州、ニューサウスウェールズ州、ビクトリア州、オーストラリア首都特別地域）から募集された。この集団には、刑務所内で精神疾患の経験を持つ、あるいは刑務所にいる人を介護した経験を持つ 3 名と、刑務所精神保健サービスで働く（ディレクター、マネージャー、または直接ケア提供者として）5 名の専門家が含められた。
• データ収集： 2022 年 2 月に 3 回のオンライン・反復焦点グループが実施された。個人が精神保健サービスに必要とする要因と、疾患の重症度に応じた必要なサービスミックスを探るために、半構造化ガイドが使用された。
• 分析： データは記述的テーマ分析 underwent された。2 名の著者が、NVivo 14 を通じた帰納的アプローチを用いて匿名化された転写文をコード化した。テーマは、システム改善のためのレバレッジポイントを特定するために、社会生態学的モデル（個人、対人、組織、政策レベル）に従って整理された。本研究は、質的研究報告の統合基準（COREQ）ガイドラインを遵守した。

主な貢献と結果
本研究は、社会生態学的モデルにマッピングされた、ケアへの障壁とアクセスを支援する要因に分類される 10 のテーマと 12 のサブテーマを特定した。

1. ケアの提供とアクセスへの障壁

• 個人レベル： 知覚されたスティグマが主要な障壁として特定された。参加者は、刑事司法システムに関連する「不潔さ」が助けを求める行為を妨げると指摘した。「騒ぎを起こすこと」に対する報復への恐れや、ラベルを貼られたり保護区に配置されたりすることを避けるという願望が、さらに関与を阻害している。
• 組織レベル：
  • 物流主導のケア： 刑務所の運営性質が、断片化されたケア経路を生み出している。機関間のサイロ化された運用、受刑者の頻繁かつ予測不可能な転送、そして「コンベアベルト」的な再評価は、ケアの継続性を阻害する。
  • システム間の緊張： 矯正サービスのセキュリティ重視の哲学と、保健サービスのケア重視の哲学の間には、根本的な哲学的対立が存在する。矯正の優先事項（例：物流、セキュリティ）は、しばしば保健上の推奨事項（例：配置、治療ニーズ）を凌駕し、保健チームは推奨事項に対する協力やフォローアップの欠如を報告している。
• 政策レベル：
  • 不十分な資源配分： 慢性的な資金不足が、ベストプラクティスに基づくケアの提供能力を制限している。具体的な欠陥には、安全な治療命令のためのベッドの不足（長い待機時間につながる）と、軽度の精神疾患を持つ人々に対する心理的介入のギャップを生む刑務所収容者のメディケアからの排除が含まれる。
  • 一貫性のない基準： 立法、評価ツール、サービスモデルに関して、管轄区域間で大きなばらつきが存在する。この国家的標準化の欠如は、公平性と進捗の追跡、または資源の効率的な配分を妨げている。

2. ケアへのアクセスを支援する要因

• 対人レベル：
  • 個別に調整されたケア： 効果的なケアは、回復志向、トラウマに配慮した、そして選択を提供するものとして記述される。収監に伴う本質的なトラウマを認識し、文化的感受性を提供することが不可欠である。
  • つながり： 家族、介護者、そして広範なコミュニティとのつながりを維持することが重要である。家族成員は、しばしば受刑者の精神状態についての最良の洞察を提供し、エスカレーションを防ぐのに役立つ。収監中の介護者への支援と、釈放への準備もまた重要である。
• 組織レベル：
  • 調整されたケア： これには、入所時のアクセスの促進、専門的スクリーニングを通じた早期の特定、そして刑務所転送中の包括的なケアの移管が含まれる。「漏れ」を防ぐために、地域コーディネーターと標準化された情報共有経路が必要である。
• 政策レベル：
  • ケアの同等性： サービスモデルはコミュニティの同等品を模倣すべきであるが、一部の参加者は、刑務所人口の固有の脆弱性を考慮して、「結果の同等性」を主張した。
  • 資源配分： 有資格スタッフを支援するために、資金調達と労働力開発（矯正官の訓練と最低基準を含む）に対する戦略的提言が必要である。

意義と含意
本論文は、刑務所における精神保健の成果を改善するメカニズムが存在するものの、それらの有用性は特定された構造的障壁に対処することに依存すると結論づけている。本研究は、懲罰的モデルと治療的モデルの間の緊張、不十分な資源配分、そして一貫性のない基準が、満たされないニーズが存続する複雑な環境を創り出していることを浮き彫りにしている。

著者らは、これらの知見が、司法部門と保健部門間の機関間協力を促進し、アクセスを改善するためのサービス設計を導くことができると主張している。さらに、特定された障壁は、労働力開発、資金増額、そして評価とケアのための国家基準の確立に関する証拠に基づく政策決定に情報を提供できる。本研究は、「ケアの同等性」の達成が現在、構造的な失敗によって損なわれており、これらに対処することは、人権のためだけでなく、釈放後の成果の改善と再犯の減少のためにも重要であると強調している。

限界
著者は、いくつかの限界を指摘している：サンプルはステークホルダーのタイプにおいて多様性に欠けており（一次医療や非政府組織よりも精神保健サービス提供者が過剰代表）、タスマニア州、ノーザンテリトリー、南オーストラリア州、西オーストラリア州からの参加者の欠如、そしてより大きな経験を持つ個人の集団ではなく、サービス提供者の視点への依存である。さらに、すべての参加者がシステム改善活動に従事していたため、参加者バイアスが存在する可能性がある。