What outcome information do women need to support an informed choice between planning a vaginal or caesarean birth? - a consensus study.

本研究は、システマティックレビュー、デルファイ調査、およびステークホルダー会議を含む3段階の合意形成プロセスを通じて、計画された経腟分娩と帝王切開分娩との間における情報に基づいた選択を支援する意思決定支援ツールに含めるべき優先的な母児の転帰62項目を特定した。

要約

大規模な旅行、例えば国を横断するロードトリップを控えていると想像してください。選択できる主なルートは2つあります。風景が美しく曲がりくねった田舎道（経腟分娩）と、直線的で舗装された高速道路（帝王切開）です。どちらも目的地に到着しますが、景色も、渋滞のリスクも、パンクや絶景スポットに遭遇する確率も異なります。

この論文によれば、問題点は長らく、旅行代理店（医師や助産師）が乗客（妊婦）に完全な地図を提供してこなかったことです。彼らは田舎道について多く語りますが、高速道路の詳細を省略したり、その逆を行ったりすることがあります。これにより人々は、何が待ち受けているか分からないため、不安を感じたり、トラウマを負ったり、あるいは確信を持てないままになります。

この研究は、女性が目を大きく開いてルートを選べるよう支援する「究極の旅行ガイド（意思決定支援ツール）」を作成することを目指しています。しかし、ガイドを書く前に、どの「絶景スポット」と「潜在的な危険」を含めるかについて合意する必要がありました。

以下に、彼らがそのリストをどのように作成したかを簡単に説明します。

1. 「旅行のヒント」を集める（フェーズ1）

研究者たちは、何が重要かを単に推測したわけではありません。3つの異なる場所から情報を集める宝探しを行いました。

• 図書館: 専門家ですでに何が分かっているかを確認するため、数百件の過去の研究と公式の医療規則書（NICE ガイドラインなど）を読み込みました。
• 人々: 出産したばかりの女性、そのパートナー、そして医師の79人と座って話し合いました。「何が怖かった？何が驚いた？何が知りたかったか？」と尋ねました。
• 結果: 「入院期間」から「赤ちゃんの頭への打撲の確率」まで、起こりうる71の事項を網羅した巨大な「長リスト」が完成しました。

2. 「投票ゲーム」（フェーズ2）

71項目もあれば、1枚のガイドブックのページには入りきりません。そこで、大勢の人（女性、パートナー、医師を含む160名）と「優先順位付け」のゲームを行いました。

デルファイ調査と呼ばれる多段階の投票ゲームのような方法を用いました。

• ラウンド1: 全員がリストを見て、1から9のスケールで各項目を評価しました。「1」は「全く重要ではない」、「9」は「極めて重要——必ず教えてくれなければならない！」を意味します。
• ラウンド2: 人々は他の人の投票結果を見ました。もし医師が何かを9と評価したが、女性は3と評価した場合、投票を再考することができました。これにより、全員が同じ認識を持つことができました。

採用の基準: 最終的に採用されるためには、項目がグループの少なくとも70%から「極めて重要（7〜9）」と評価され、かつ「重要ではない」と考える人がごく少数でなければなりませんでした。

3. 「タウンホール会議」（フェーズ3）

投票の後、女性、パートナー、医師の少人数グループによる最終会議（バーチャル・タウンホール）を開催し、最終決定を下しました。

• 判断が分かれた項目について議論しました。
• いくつかの興味深い不一致に気づきました。例えば、女性は「性機能の変化」や「陣痛の持続時間」を重要だと投票しましたが、一部の医師はそれらを最優先事項とは考えていませんでした。逆に、医師は「帝王切開瘢痕妊娠（特定の将来のリスク）」を重要だと考えましたが、女性はそれを高く評価していませんでした。
• 妥協点: 女性の投票を尊重しました。女性が重要だと述べた項目はリストに残りました。また、いくつかの項目を統合しました（例えば、異なる種類の胎盤の問題をまとめるなど）ことで、リストを明確にしました。

最終的な「旅行ガイド」リスト

すべての投票と議論の後、リストは整理されました。

• 採用: 62の転帰が最終的に採用されました。これには、母親に関連する44項目（痛み、回復期間、将来の妊娠リスクなど）と、赤ちゃんに関連する18項目（呼吸の問題や発育など）が含まれます。
• 除外: 9項目は、大きな意思決定を行うために不可欠ではないとグループが合意したため（尾骨痛や小児がんのリスクなど）、除外されました。
• 「必須含み」の例外: 8項目は「重要」と見なされるのに十分な投票を得られませんでしたが、公式の医療規則（NICE ガイドライン）で議論が必須とされているため、研究者たちはそれらをそのまま残しました。

なぜこれが重要なのか

この論文は、合意に基づくチェックリストが成功裏に構築されたことを結論付けています。これは単なる医学的事実のリストではなく、出産方法を決める前に知る必要があると、実際の女性、そのパートナー、そして医師がすべて合意している具体的な事項のリストです。

「運転は素晴らしい」という漠然としたパンフレットを渡されることと、「ここには穴ぼこがあり、ここには美しい景色があり、高速道路と裏道を選んだらそれぞれ何が起きるか」という詳細で正直な地図をもらうことの違いと考えてください。この研究は、地図作成者が必要だと考えることではなく、旅行者が実際に見る必要があるものに基づいて地図が描かれることを保証します。

技術概要

技術的サマリー：分娩方法決定支援ツールの成果に関する合意

問題定義
政策上の義務（例えば、NICE による帝王切開分娩に関するガイダンス）および法的先例（モンゴメリー対ラナークシャー裁判）により、妊婦が分娩方法（経腟分娩か帝王切開分娩か）について情報に基づいた意思決定を行えるよう支援することが求められているにもかかわらず、現在の産前ケアはしばしば不十分な支援を提供している。情報提供は一貫性がなく、帝王切開分娩の利点に関する議論は経腟分娩に関する議論よりも頻繁に行われないことが研究で示されている。意思決定支援（DA）は知識の向上と意思決定の葛藤の軽減に有効であることが証明されているが、イギリスの国民健康サービス（NHS）の日常診療において、分娩方法の計画に特化したエビデンスに基づく DA は現在存在しない。主要な障壁は、そのようなツールに含めるべき具体的な成果（リスクと利点）が、女性、パートナー、および医療専門家に relevance と重要性があることを保証するために、どの成果を含めるべきかについての合意が欠如していることである。

方法論
本研究は、計画中の分娩方法決定支援ツールに含めるべき成果を特定し優先順位付けるために、厳格な 3 フェーズの合意形成プロセスを採用した。

• フェーズ 1：成果の特定（ロングリストの作成） 潜在的な成果の包括的なリストを以下の 3 つのソースから作成した。
  1. 情報ニーズ、分娩方法の選好、および NICE ガイダンスの更新を網羅する 3 つのシステマティックレビュー。
  2. 2021 年版の NICE 帝王切開分娩ガイダンス。
  3. 英国全域で 79 名のステークホルダー（女性 37 名、パートナー 5 名、医療専門家 39 名）と行った質的インタビュー。多様性を確保するため目的抽出サンプリングを用いた。
• フェーズ 2：デルファイ調査による優先順位付け 修正されたデルファイ調査を 2 回実施した。第 1 ラウンドは 160 名の参加者（女性 70 名、パートナー 5 名、医療専門家 85 名）、第 2 ラウンドは 89 名であった。参加者は 9 点リッカート尺度（1〜3：重要でない、4〜6：重要だが決定的ではない、7〜9：決定的に重要）で成果を評価した。
  • 合意基準：すべての参加者の 70% 以上（または女性・パートナーの 70% 以上）が「決定的に重要（7〜9）」と評価し、「重要でない（1〜3）」と評価した割合が 15% 未満の場合、その成果は合意に達したとみなされた。
• フェーズ 3：合意形成会議 19 名のステークホルダー（女性、パートナー、医療専門家を含む）が参加するバーチャルな公開フォーラムを 2 回の半日にかけて開催した。このフォーラムでは、決定的な支持を得た成果、得られなかった成果、および潜在的な組み合わせについて議論した。一般参加者と医療専門家間の権力格差を緩和するため、匿名投票が採用された。

主要な結果

• 初期プール：システマティックレビュー、NICE ガイダンス、および質的インタビューから 71 の個別の成果が特定された。
• 合意成果：デルファイラウンドと合意形成会議を経て、54 の成果がステークホルダーグループによって決定的に重要と評価された。
• 除外：17 の成果は一貫して非決定的と評価された。しかし、これら 8 つは NICE 帝王切開分娩ガイダンスで明示的に議論が推奨されているため、最終リストに保持された。最終的に 9 つの成果は完全に除外された（例：瘢痕治癒/身体的外観、尾骨痛、小児がんリスク）。
• 最終リスト：本研究は、決定支援ツールに含めるべき62 の優先成果の最終リストを確立した。
  • 44 の母体成果：分娩時の介助、分娩時の合併症、回復の問題、骨盤底機能、心理的問題、性機能、および将来の妊娠リスクを網羅。
  • 18 の児の成果：罹患、死亡、疾患、肥満、および認知/身体的発達を網羅。
• 不一致：ステークホルダーグループ間で顕著な差異が生じた。例えば、女性/パートナーは「性機能の変化」、「分娩の持続時間」、および「頭骨骨盤不均衡」を決定的と評価したが、医療専門家はそうしなかった。逆に、医療専門家は「帝王切開瘢痕異所性妊娠」を女性/パートナーよりも優先的に評価した。

意義と主張
本論文は、分娩方法決定支援ツールの内容に関する合意を達成するための透明性があり、文書化されたプロセスを成功裡に開発したと主張している。70 名の女性、5 名のパートナー、および 85 名の医療専門家という多様なグループを関与させることで、既存のガイドラインに反映されているよりも広範な情報ニーズを特定した。

著者は、結果として得られた 62 の成果のリストが、多様な英国のステークホルダーの合意意見を反映しており、国際患者意思決定支援基準（IPDAS）と整合していることを強調している。本研究は、女性の情報への選好が、特に性機能、分娩持続時間、および特定の分娩プロセスに関連する成果に関して、現在の NICE ガイダンスを超えていることを浮き彫りにしている。

著者は、デルファイ調査における高い脱落率（44%）、最終合意形成会議におけるサンプルの規模の小ささと多様性の欠如、および緩和策にもかかわらず議論に影響を与える可能性のある権力力学を含む限界を控えめに認めている。彼らは、決定支援ツールは新たなエビデンスの出現や臨床実践でのテストに伴い定期的な見直しを必要とする「生きている」ツールと見なされるべきであると結論づけている。本論文は、NHS 向けの決定支援ツールおよび実装ガイドの開発を行う Plan-A プロジェクトの基礎となるステップである。