Willingness to Pay for Primary Health Care Services and Associated Factors in Eastern Kasai, Democratic Republic of the Congo

コンゴ民主共和国東カサイにおける本研究は、世帯の大多数が一次医療への支払い意思を示しているものの、その意思はサービス費用に対して極めて敏感であり、社会経済的要因および知覚される質に強く影響されることを明らかにし、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジの進展に向けた前払いメカニズムと質の向上の緊急の必要性を浮き彫りにしている。

要約

東カサイ州（コンゴ民主共和国の州）の医療制度を、巨大で混雑した市場だと想像してみてください。長年、薬を買ったり医師に診てもらったりするためには、その場で自分のポケットから現金を取り出す必要がありました。これを「自費払い」と呼びます。問題なのは、この市場の多くの人々があまりに貧しく、健康を維持するために必要なものを買うことさえ、わずかな価格タグによって阻まれていることです。

政府はこの制度を変えて、誰もが医療を受けられるようにしようとしています。この目標は「ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（皆保険）」として知られています。しかし、それを実現するためには、次のことを知る必要があります：「人々に事前にお金を少しだけ拠出してもらう（定期購読料のようなもの）としたら、実際にそれを行うでしょうか？」

この研究は、まさにその疑問に答えるために 2025 年 7 月に実施された大規模な調査のようなものです。研究者たちが発見したことを、シンプルに分解して以下に示します。

1. 「価格タグ」テスト

研究者たちは 633 世帯に「医療費を支払う意欲はありますか？」と尋ねました。

• 良い知らせ: 約 10 世帯中 7 世帯が「はい、自分自身の健康のためにお金を払います」と答え、さらに高い割合（73%）が「はい、家族のためにも払います」と答えました。
• 注意点: この「はい」という答えは、価格に対して非常に敏感です。自動販売機だと考えてみてください。
  • もしその機械が無料なら、ほぼ全員（95%）がそれを使いたいと望みます。
  • もしその機械が少しの料金（コーヒー一杯分）なら、ほとんどの人はいまだに「はい」と言います。
  • しかし、価格が 1 週間分の食料品の費用に上がると、支払う意思がある人の数は石のように急落します。テストされた最高価格では、支払うと答えた人は約 6% だけでした。

2. 人々が「いいえ」と答えた理由

人々が支払いを拒否したとき、彼らは主に 2 つの理由を挙げました。これらは扉を塞ぐ 2 つの異なる壁のように機能しました。

• 財布の壁: 単にお金がなかったのです。多くの人々が失業していたり、深刻な借金を抱えていたり、あるいは余分なものを手放せるほど収入が少なかったりしました。
• 質の壁: サービスが無料であっても、一部の人は「結構です」と言いました。なぜでしょうか？彼らが得られるケアの質が低いと感じていたからです。「食事がまずいことが分かっているなら、無料でも食事は買わない」と言っているようなものです。

3. 誰が最も支払う意思があったか？

この研究は、誰が「はい」と言う可能性が高いかを調べ、屋根を支える 3 つの柱のように際立った 3 つのグループを見つけました。

• 労働者: 安定した仕事を持っている人は、仕事がない人に比べて「はい」と言う可能性がほぼ 2 倍でした。給与明細があれば、将来を計画できます。
• 農村居住者: 驚くべきことに、田舎に住む人々は都市部の住人よりも支払う意思が強かったのです。研究者たちは、この理由として、農村部では利用可能な医師が少なく、人々が持っている限られたサービスをより高く評価しているからだと示唆しています。川のそばにいるときよりも、砂漠にいるときの方が水に対してより多く支払う意思があるようなものです。
• 高所得者: 月間の予算に余裕のある家庭は、拠出する意思がより強かったです。

4. 全体像

この研究は、東カサイ州の人々は医療費を支払いたいと望んでいるものの、その能力は不安定であると結論付けています。それは、彼らがどれだけお金を持っているか、そしてケアの質を信頼しているかにかかっています。

著者たちは、この制度を修正するために、国が「セーフティネット」（保険や前払い制度のようなもの）を構築する必要があると提案しています。そうすれば、病気になったときに多額の一時金を支払う必要がなくなります。しかし、彼らはまた、このネットを構築しても、その中にある「製品」、すなわち医療そのものが実際に良質でなければ機能しないと警告しています。ケアが貧弱であれば、どれだけ安くても人々はそれにお金を払いません。

要約すると: 人々は健康というショーのチケットを買う意思はありますが、それはチケット価格が彼らの予算に合い、ショーを見る価値があると感じられる場合に限られます。

技術概要

技術的サマリー：コンゴ民主共和国東カサイ州における一次保健医療サービスへの支払意思額と関連要因

問題提起
コンゴ民主共和国（DRC）は、医療費の財源が家計の直接負担（OOP）に大きく依存しており、家計の医療費支出の 91〜92% を占めるという、医療財政における重大な課題に直面している。経済成長にもかかわらず、生活水準は低く、質の高い医療へのアクセスは財政的障壁によって制約されている。公的開発援助（ODA）の減少とユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）達成に向けた継続的な取り組みに伴い、家計が医療費負担に貢献する能力と支払意思を理解する緊急の必要性が生じている。国民レベルの予測では一人当たり医療費の増加を目指しているが、東カサイ州のような特定の地域における一次保健医療（PHC）サービスに対する家計の実際の支払意思額（WTP）に関する実証的証拠は限られている。東カサイ州は、高い貧困率（81.3%）と非公式経済活動への重度の依存を特徴とする州である。

方法論
本研究は、支払意思額（WTP）を評価するために、条件付評価法（CVM）に基づいた横断的観察研究デザインを採用した。

• 設定と対象集団: 本研究は 2025 年 7 月 10 日から 7 月 30 日にかけて、東カサイ州で実施された。対象集団は、医療に関する財政的決定を行う責任を持つ世帯主（18 歳以上）とした。
• サンプリング: 633 世帯を選出するために、多段階確率サンプリング手法（5 段階）を用いた。標本は、人口統計学的重みに基づき、8 つの保健ゾーン（都市部 5、農村部 3）に比例配分された。
• データ収集: データは、Android 端末上の KoboToolBox プラットフォームを用いた半構造化インタビューにより収集された。調査ツールは表明選好アプローチを採用し、無償ケアから 571,000 コンゴフラン（CDF）（約 250 米ドル）を超える水準までの PHC サービスの仮定的な費用シナリオを回答者に提示した。
• 分析: 記述統計を用いて社会人口統計学的および臨床的特徴を分析した。WTP と関連する要因を特定するため、R 4.5.0 を用いてロジスティック回帰分析（一般化線形モデルの枠組み）を実施した。二変量分析で p 値 < 0.25 となった変数を多変量モデルに含めた。有意水準は p < 0.05 と設定した。

主要な結果

• 支払意思額: 全体として、世帯主の 70% が自身の医療費への支払いを、73% が他の世帯員への支払いを表明した。しかし、WTP は価格に対して高い感応性を示した。無償ケアでは 95.5% であったが、最高費用水準（230,000 CDF 超）では 6.3% に低下した。
• 拒否の理由: 低品質なケアの知覚は、すべての費用水準において一貫して拒否の理由となった。低費用では、失業と質への不満が主な要因であった。費用が増加するにつれ、財政的制約（低所得、負債）が拒否の支配的な理由となり、最高価格帯では「費用が高すぎる」ことが主要な障壁として浮上した。
• 関連要因: 多変量分析により、高い WTP の 3 つの有意な予測因子が特定された。
  1. 職業活動: 職業活動を行う世帯は、支払を表明する可能性が約 2 倍高かった（調整済みオッズ比 [aOR] = 1.9; 95% 信頼区間 [CI]: 1.2–3.0）。
  2. 農村居住: 驚くべきことに、都市部と比較して農村保健ゾーンへの居住は、より高い WTP と関連していた（aOR = 2.1; 95% CI: 1.3–3.7）。
  3. 世帯所得: 高い月間世帯所得（16,426.5 CDF 以上）は、WTP と有意に関連していた（aOR = 2.2; 95% CI: 1.2–4.0）。
• 臨床的状況: 12 ヶ月以内に医療相談を行った世帯は 34% であった（主にマラリアやチフスなどの急性疾患のため）、36.5% が入院を報告した。入院費用は絶対額では比較的低い（67.1% が 100,000 CDF 未満）にもかかわらず、96.3% の世帯がこれらの費用を「高い」または「非常に高い」と認識していた。

意義と主張
本論文は、データが不足している状況においてこれらの知見が独自の証拠を提供し、東カサイ州における WTP は中程度であるが、費用に対して非常に敏感であり、社会経済的条件とサービスの知覚された品質に強く影響されていることを浮き彫りにしていると主張している。本研究は、家計が貢献する意思はあるものの、その能力は構造的な貧困と所得の不安定性によって制限されていることを強調している。

著者らは、結果が、直接的な OOP 支払いのみに依存するのではなく、前払いおよびリスクプールシステムの開発を通じて、特に財政的保護メカニズムを強化する必要性を強調していると述べている。さらに、これらの知見は、DRC における医療利用の向上と UHC への進展のために、財政的介入と同様に、ケアの知覚された品質の向上が重要であることを示唆している。本研究は、条件付評価に固有の潜在的な報告バイアスや戦略的バイアスに関する限界を認めているが、既存の文献との知見の一貫性が外部妥当性を支持していると維持している。