Re-shaping professional boundaries to scale-up HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) services: collaborative care and power dynamics in Belgium

의료 시스템을 거대하고 북적이는 하나의 도시라고 상상해 보세요. 이 도시의 각 구역은 저마다의 규칙, 예산, 그리고 지역 지도자를 가지고 있습니다. 어떤 구역은 첨단 의료 지구와 같은 전문화된 허브인 반면, 다른 구역은 대부분의 사람들이 정기 검진을 위해 방문하는 일상적인 커뮤니티 클리닉입니다. 이제 이 도시에 새로운 생명 구호 도구가 도착했습니다. 바로 바이러스가 시작되기도 전에 차단하는 매일 복용하는 알약입니다. 이것이 바로 PrEP(노출 전 예방요법), 즉 HIV에 대한 강력한 방패입니다. 도시 계획가들의 큰 고민은 단순히 "알약이 충분한가?"가 아니라, "누가 이 알약을 나누어 줄 것인가?"입니다.

오랫동안 이 특별한 방패를 나누어 주는 일은 전문가들만이 관리하는 VIP 클럽 행사와 같았습니다. 하지만 더 많은 생명을 구하기 위해, 도시는 일상적인 커뮤니티 클리닉에도 이 배분을 개방해야 합니다. 여기서 까다로운 문제가 발생합니다. 이는 단순히 의사를 교육하는 문제가 아닙니다. 그것은 바로 '권력'에 관한 문제입니다. "경쟁적 권력"을 전문가들이 자신의 성을 지키며 "우리만이 이것을 안전하게 수행할 수 있다"라고 말하는 상황이라고 한다면, "협력적 권력"은 이웃들이 서로 협력하고, 열쇠를 공유하며, 도시 전체를 안전하게 지키기 위해 서로를 신뢰하는 기술을 의미합니다. 이 논문은 벨기에의 서로 다른 집단들이 왜 Prটি의 성문을 열 열쇠를 누가 가져야 하는지를 두고 어떻게 씨름했는지, 그리고 왜 단순히 "모두 함께 돕자"라고 말하는 것보다 훨씬 어려운지에 대한 이야기를 다룹니다.

열쇠를 향한 쟁탈전: 누가 HIV 방패를 나누어 줄 것인가?

벨기에에서 PrEP의 이야기는 마치 고도의 심리전이 가미된 의자 뺏기 게임과 같습니다. 다만 의자 대신, 모두가 HIV 예방 알약을 처방할 권한을 두고 싸우고 있을 뿐입니다. 남아프리카 공화국, 영국, 벨기에의 대학 출신 탐정들인 연구진은 왜 이 생명을 구하는 서비스를 전문 HIV 클리닉(이른바 "VIP 성")에서 일반 가정의(GP)라는 "동네 상점"으로 확산시키는 것이 그토록 어려운지 이해하고자 했습니다.

이 미스터리를 풀기 위해 그들은 단순히 의료 기록만을 들여다보지 않았습니다. 그들은 '경청 투어'를 떠났습니다. 연구진은 전문 HIV 클리닉에서 근무하는 의사, 간호사, 심리학자를 포함한 36명의 관계자와 대화를 나누었으며, 가정의(GP)들을 대상으로 16회의 온라인 그룹 토론을 진행했습니다. 또한 가장 취약한 사람들을 돕는 커뮤니티 그룹의 대표 2명과도 이야기를 나누었습니다. 심지어 시스템이 어떻게 비용을 지불하는지를 규정하는 공식 규칙집까지 읽었습니다. 그들의 목표는 서로 다른 집단이 협력하려고 할 때 "권력"이 어떻게 작동하는지 살펴보는 것이었습니다.

게임의 규칙: 성의 수호자들
연구진은 공식적인 규칙이 거대한 문지기 역할을 한다는 것을 발견했습니다. 벨기에에서는 정부의 자금 지원 규칙에 따라 오직 전문 HIV 클리닉의 전문가들만이 공식적으로 환자에게 PrEP 처방을 시작하고 초기 검진을 수행할 수 있습니다. 이는 마치 규칙집에 "마법의 검은 오직 성 안의 기사들만이 나누어 줄 수 있다"라고 적혀 있는 것과 같습니다.

전문가들은 클리닉을 운영하는 대가를 받지만, 지역 사회 의사들은 이 특정 업무에 대해 보상을 받지 못하기 때문에, 전문가들은 자연스럽게 이 영역이 자신들의 소유라고 느낍니다. 한 전문가는 솔직하게 인정했습니다. "이상적으로는 이 일이 동네에서 이루어져야 하지만, 결론적으로 우리가 환자들을 일반의에게 보내면 우리의 수익이 줄어듭니다." 이는 단순히 고집을 부리는 것이 아니라, 시스템 자체가 권력을 한곳에 머물게 하도록 설계되어 있기 때문입니다. 이러한 규칙은 전문가들이 못돼서가 아니라, 시스템이 그들에게만 허용한다고 말하기 때문에 그들이 자신의 영역을 보호하게 만드는 "경쟁적 권력"의 역학을 만들어냅니다.

동네 상점 주인들: "돕고 싶지만, 그래도..."
울타리 반대편에서 가정의(GP)들은 "돕고 싶지만, 소외된 기분이 든다"라고 말합니다. 그들은 시스템이 자신들을 의도적으로 건너뛰었다고 느낍니다. 한 의사는 이렇게 설명했습니다. "우리는 시스템에 의해 의도적으로 배제되었습니다... 그래서 자연스럽게 시스템과의 접점을 잃게 됩니다."

의사들은 경험이 부족하다고 느낍니다. 왜냐하면 실습할 기회를 얻지 못했기 때문입니다. 그들은 자신들이 LGBTQ+ 커뮤니티와 같은 PrEP가 필요한 사람들의 특수한 요구사항에 대해 충분히 "멋지거나" 전문적이지 못할까 봐 걱정합니다. 하지만 전문가들도 걱정합니다! 그들은 "만약 일반의가 한 달에 겨우 한 명의 환자만 본다면, 어떻게 약물, 다른 감염병, 정신 건강과 같은 복잡한 문제들을 알 수 있겠는가?"라고 생각합니다. 이는 양측 모두 상대방이 준비되지 않았다고 생각하지만, 규칙이 그들이 증명할 기회조차 막아버리는 교착 상태입니다.

중간의 조력자들: 간호사와 커뮤니티 그룹
의사와 전문가들이 열쇠를 누가 쥘 것인가를 두고 다투는 동안, 클리닉 내부의 간호사들은 실제로 많은 일을 해내고 있습니다. 연구진은 성 내부에는 많은 "협력적 권력"이 존재한다는 것을 발견했습니다. 의사와 간호사는 잘 기름칠 된 기계처럼 함께 움직입니다. 간호사가 사후 관리, 상담, 정서적 지원을 담당하면 의사가 처방에 대한 최종 결정권을 갖습니다. 그들은 같은 건물 안에 있고, 서로 신사적이며, 공동의 목표를 가지고 있기 때문에 이 방식은 잘 작동합니다.

그리고 커뮤니티 그룹(CBO)이 있습니다. 이들은 거리의 사람들을 잘 아는 친절한 이웃들입니다. 이들은 브리지 역할을 하며 취약한 사람들이 클리닉에 도달하도록 돕습니다. 심지어 보험이 없거나 법적 지위가 없는 사람들을 돕기 위해 의사들과 비공식적인 거래를 하기도 합니다. 하지만 이곳에서도 권력 역학은 까다롭습니다. 커뮤니티 그룹은 규칙을 준수하면서도, 도움이 필요한 사람들에게 도움을 주기 위해 규칙을 아주 살짝 비껴가며 움직여야 하고, 전문가들은 모든 것이 "합법적"으로 유지되는지 주의 깊게 지켜봅니다.

핵-결론: 교육이 전부가 아니다
그렇다면 연구진은 무엇을 배웠을까요? 그들은 문제가 가정의들이 게으르거나 전문가들이 탐욕스럽기 때문이 아니라는 것을 발견했습니다. 문제는 바로 시스템입니다.

논문은 단순히 더 많은 의사를 교육한다고 해서 시스템이 바뀔 것이라 기대해서는 안 된다고 제안합니다. 만약 규칙이 "오직 성 안에서만 이 일을 할 수 있다"라고 말한다면, 성은 계속 열쇠를 쥐고 있을 것이고 동네 상점들은 텅 빈 채로 남을 것입니다. 연구진은 PrEP를 진정으로 확대하고 더 많은 사람을 돕기 위해서는 도시 계획가들이 게임의 규칙을 바꿔야 한다고 주장합니다. 그들은 다음과 같은 조치를 취해야 합니다:

1. 규칙집을 다시 쓰기: 가정의들이 실제로 PrEP를 처방하고 보상을 받을 수 있도록 자금 지원 방식을 변경해야 합니다.
2. 더 나은 다리 놓기: 성과 동네 상점이 우연한 전화나 개인적인 친분에 의존하는 것이 아니라, 공식적으로 소통할 수 있는 방법을 만들어야 합니다.
3. 팀을 신뢰하기: 간호사와 커뮤니티 그룹을 단순한 조력자가 아닌 필수적인 팀의 일원으로 인정해야 합니다.

이 연구는 현재의 시스템이 회복 불가능할 정도로 망가졌다고 말하는 것이 아닙니다. 다만, 누가 돈을 받고 누가 권한을 갖는지에 대한 근본적인 규칙을 바꾸지 않는다면, "VIP 클럽"은 계속 닫혀 있을 것이고, 방패가 가장 절실한 사람들은 영영 그것을 손에 넣지 못할 수도 있다는 점을 시사합니다. 이는 의료 분야에서도 도시와 마찬가지로, 운전자들에게 운전을 더 잘하라고 말하는 것만으로는 교통 체증을 해결할 수 없으며, 때로는 도로 자체를 바꿔야 한다는 사실을 상기시켜 줍니다.