Re-shaping professional boundaries to scale-up HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) services: collaborative care and power dynamics in Belgium

医療システムを、巨大で活気ある一つの都市として想像してみてください。この都市では、それぞれの地区に独自のルール、予算、そして地元のリーダーが存在します。ある地区はハイテクな医療特区のような専門的なハブであり、別の地区は多くの人々が定期検診に通う日常的なコミュニティクリニックです。そして今、この都市に、新しい画期的なツールが到着しました。それは、ウイルスが始まる前に食い止める、毎日の飲み薬です。これはPrEP（曝露前予防）という、HIVに対する強力な盾です。都市のプランナーたちが直面している大きな問いは、「薬が足りているか？」だけではありません。「誰がそれを配る権利を持つのか？」という問いなのです。

長い間、この特別な盾を配ることは、ハイテクな医療特区の専門家たちによって管理される、いわばVIP限定のクラブイベントのようなものでした。しかし、より多くの命を救うためには、この都市は日常的なコミュニティクリニックにも配布をオープンにする必要があります。ここで事態は複雑になります。それは単に医師を訓練することの問題ではなく、「権力」の問題なのです。「競争的な権力」を、自分の城を守る専門家グループが「これを行う安全な方法を知っているのは我々だけだ」と言う様子だとすれば、「協調的な権力」は、隣人同士が協力し合い、鍵を共有し、街全体の安全を守るために互いを信頼する技術のことです。この論文は、ベルギーの異なるグループがいかにして「PrEPの城の鍵」を誰が持つべきかを解明しようとしたのか、そしてなぜ、単に「みんなで協力しよう」と言うだけでは難しいのかという物語を紐解いていきます。

鍵を巡る争い：誰がHIVの盾を配るのか？

ベルギーにおけるPrEPの物語は、まるで高額な賞品を懸けた椅子取りゲームのようです。ただし、椅子ではなく、誰もが「誰がHIV予防薬を処方するか」を巡って争っています。研究チームは、南アフリカ、イギリス、そしてベルギーの大学から集まった好奇心旺盛な探偵たちです。彼らは、なぜこの命を救うサービスを、専門的なHIVクリニック（「VIPの城」）から、一般の家庭医（「近所の商店」）へと広めるのがこれほど難しいのかを理解しようとしました。

この謎を解くために、彼らは単に診療記録を見ただけではありません。彼らは「リスニング・ツアー」に出かけました。専門的なHIVクリニックで働く医師、看護師、心理士を含む36名と対話し、家庭医（GP）とは16回のオンライン・グループディスカッションを行いました。また、最も脆弱な人々を支援するコミュニティ・グループの代表者2名とも話をしました。さらに、システムがどのように支払われるかを規定する公式のルールブックも読み込みました。彼らの目的は、異なるグループが協力しようとする際に、「権力」がどのように機能するかを見極めることでした。

ゲームのルール：城の番人たち
研究者たちは、公式のルールが巨大な門番として機能していることを見出しました。ベルギーでは、政府の資金提供ルールにより、専門的なHIVクリニックの専門家のみが、公式に患者にPrческиを開始し、最初の数回のチェックアップを行うことができると定められています。それはまるで、ルールブックに「魔法の剣を授けることができるのは、城の騎士だけである」と書かれているようなものです。

専門家たちはクリニックを運営するために報酬を得ていますが、コミュニティの医師たちはこの特定の仕事に対して報酬を得ていないため、自然と自分たちがその領域を所有していると感じるのです。ある専門家は率直にこう認めました。「理想的には、これは近隣で行われるべきですが、結論から言えば、これらの患者を一般医に送ってしまうと、私たちの収益は減ります」。これは単なる頑固さではありません。システム自体が、権力を一箇所に留めておくように設定されているのです。ルールは「競争的な権力」のダイナミクスを生み出し、専門家たちが自分の縄張りを守るように仕向けています。それは彼らが意地悪だからではなく、システムが彼らこそが唯一許可された存在であると告げているからです。

近所の商店主たち：「助けたいが、でも……」
フェンスの反対側では、家庭医（GP）たちが「助けたいが、締め出されていると感じる」と声を上げています。彼らは、システムによって意図的に回避されていると感じています。あるGPはこう説明しました。「私たちはシステムによって意図的にバイパスされています……だから当然、システムとの接点を失ってしまうのです」。

医師たちは、実践する機会を与えられていないために経験が不足していると感じています。彼らは、自分たちがLGBTQ+コミュニティのような特定のニーズを持つ人々に対して、十分に「クール」ではない、あるいは知識が足りないのではないかと心配しています。しかし、専門家たちもまた心配しています。「もしGPが月に一人しか患者を見ないとしたら、薬物、他の感染症、メンタルヘルスといった複雑な事柄について、どうやって理解できるのだろうか？」と。これは、双方が相手は準備ができていないと考えている膠着状態です。しかし、ルールが、彼らがそれを証明する機会さえも奪っているのです。

中間にいるヘルパーたち：看護師とコミュニティ・グループ
医師と専門家がどちらが鍵を持つかで争っている間、クリニック内の看護師たちは、実は多くの実務的な役割を担っています。研究者たちは、城の中には多くの「協調的な権力」が存在することを発見しました。医師と看護師は、よく整備された機械のように連携して動いています。看護師はフォローアップやカウンセリング、情緒的なサポートを担当し、医師は処方の最終決定権を持ちます。同じ建物の中にいて、互いに信頼し、共通の目標を持っているため、この体制はうまく機能しています。

そして、コミュニティ・グループ（CBO）が存在します。彼らは、街の人々をよく知る親しみやすい隣人たちです。彼らは架け橋として機能し、脆弱な人々がクリニックに辿り着けるよう支援しています。保険のない人々や法的地位のない人々を助けるために、医師と非公式な合意を結んでいることさえあります。しかし、ここでも権力のダイナミクスは複雑です。コミュニティ・グループはルールを巧みに操り、時にはルールを少しだけ曲げてでも、助けを必要とする人に支援が行き渡るようにしていますが、専門家たちはすべてが「合法」であることを確認するために、常に注視しています。

大きな教訓：それは単なるトレーニングの問題ではない
では、研究者たちは何を学んだのでしょうか？ 彼らは、問題は家庭医が怠慢であることでも、専門家が強欲であることでもないことを発見しました。問題は「システム」なのです。

この論文は、単に多くの医師を訓練したところで、システムが変わると期待することはできないと示唆しています。もしルールが「城だけができる」と言っているならば、城は鍵を持ち続け、近所の商店は空いたままになるでしょう。研究者たちは、PrEPを真に拡大し、より多くの人々を救うためには、都市のプランナーがゲームのルール自体を変える必要があると主張しています。彼らは以下のことを行う必要があります：

1. ルールブックを書き換える： 家庭医が実際にPrEPを処方でき、かつ報酬を受け取れるように資金提供の仕組みを変更すること。
2. より良い架け橋を築く： 偶然の電話や個人的な友情に頼るのではなく、城と近所の商店が公式に連携できる方法を作ること。
3. チームを信頼する： 看護師やコミュニティ・グループを、単なる「助手」ではなく、不可欠なチームの一員として認識すること。

この研究は、現在のシステムが修復不可能なほど壊れていると言っているわけではありません。しかし、誰が報酬を得て、誰が権限を持つかという根本的なルールを変えない限り、「VIPクラブ」は閉ざされたままであり、最も盾を必要としている人々が、それに決して手が届かない可能性があることを示唆しています。これは、ヘルスケアにおいても、都市と同様に、単にドライバーに「もっと上手く運転してください」と言うだけでは交通渋滞は解決せず、時には「道路そのもの」を変えなければならないという教訓なのです。