Workforce Cost Absorption among Community Health Promoters in Fragmented Maternal Nutrition and Social Protection Systems: A Qualitative Study Across Three Kenyan Settings

세계 여러 지역에서 현대 의학의 약속은 단순한 신뢰의 사슬에 의존합니다. 의사가 조언을 하고, 환자가 이를 따르는 것입니다. 하지만 이 사슬은 정작 도움이 가장 절실한 사람에게 닿기도 전에 끊어지는 경우가 많습니다. 임신한 여성에게 특정 음식을 먹거나 클리닉을 방문하라는 권고가 내려졌을 때, 그녀는 교통비가 없거나, 요리할 음식이 없거나, 정부 지원을 받기 위해 필요한 복잡한 서류 절차를 해결할 방법이 없어 그 지시를 이행하지 못할 수 있습니다. 이러한 순간들 속에서, 의료적 조언과 일상적 현실 사이의 간극은 거대한 심연이 됩니다. 시스템의 붕괴를 막기 위해 많은 국가는 지역사회 보건 요원들에게 의존합니다. 이들은 대개 여성인 지역 주민들로, 영양, 위생, 산전 관리에 대한 지침을 제공하기 위해 집집마다 방문하도록 교육받은 사람들입니다. 이들은 공식적인 보건 체계와 벼랑 끝에 몰린 가족들을 잇는 가교 역할을 합니다. 하지만 만약 이 다리 자체가 양쪽의 지면으로부터 지지를 받지 못하고 있다면 어떻게 될까요?

케냐의 새로운 연구는 이 지역사회 요원들이 홀로 다리를 지탱하도록 남겨졌을 때 어떤 일이 발생하는지를 탐구합니다. 연구진은 세 가지 매우 다른 환경에서 활동하는 12명의 지역사회 보건 요원을 인터뷰했습니다. 나이로비의 북적이는 도시 슬럼가, 유목민들이 사는 반건조 지역, 그리고 식량 부족이 흔한 건조하고 외딴 지역이 그 대상입니다. 과학자들은 보건 및 사회 지원 체계가 서로 단절되어 있을 때 이 노동자들이 어떻게 대처하는지 이해하고자 했습니다. 연구 결과, 정부의 사회 안전망이 필요한 사람들에게 도달하지 못할 때, 지역사회 요원들은 단순히 그 자리를 메우는 것에 그치지 않고, 실패의 비용을 스스로 흡수한다는 사실을 발견했습니다. 그들은 자신의 돈을 쓰고, 자신의 시간을 할애하며, 정서적 고통을 견뎌내며 의료 서비스가 계속 흐를 수 있도록 합니다. 연구진은 이 과정을 '인력의 비용 흡수(workforce cost absorption)'라고 부릅니다. 이는 국가가 아닌 최전선에 있는 개인들이 지불하는, 노동자들에게 부과되는 조용하고 보이지 않는 세금입니다.

연구는 이 12명의 노동자의 이야기를 경청하는 것부터 시작되었습니다. 연구진은 단순히 그들의 직무에 대해 묻는 것이 아니라, 시스템이 무너졌던 순간들에 대해 물었습니다. 도시 슬럼가에서 노동자들은 임신한 여성을 병원으로 연계하려 했으나, 그 가족이 버스비를 감당할 수 없다고 말했던 상황을 설명했습니다. 건조하고 외딴 지역에서 노동자들은 가족에게 도달하기 위해 몇 시간을 걸었지만, 사례를 보고하기 위해 사용해야 할 디지털 도구들이 인터넷 신호가 없어 작동하지 않는 것을 발견했던 경험을 이야기했습니다. 모든 환경에서 노동자들은 유사한 문제에 직면했습니다. 즉, 필요를 식별할 수는 있었지만, 그것을 해결하기 위한 공식적인 경로가 빈곤, 거리, 또는 관료주의에 의해 가로막혀 있었다는 점입니다.

포기하는 대신, 노동자들은 계속 움직일 방법을 찾아냈습니다. 그들은 연구진이 '보이지 않는 안전망'이라고 부르는 존재가 되었습니다. 가족이 의사가 권장한 영양가 있는 음식을 살 여력이 없을 때, 지역사회 요원은 대화를 시작하기 위해 자신의 주머니에서 약간의 설탕이나 곡물을 사기도 했습니다. 디지털 시스템이 클리닉으로 메시지를 보내는 데 실패했을 때, 노동자는 개인 휴대폰의 통화 크레딧을 사용하여 전화를 걸기도 했습니다. 여성이 임신 사실을 밝히기를 부끄러워할 때, 노동자는 그녀가 안전하다고 느낄 때까지 충분한 시간을 들여 신뢰를 쌓았습니다. 이러한 행동들은 그들의 공식적인 직무 기술서에 포함된 내용이 아니었습니다. 정부의 지원을 받는 것도 아니었습니다. 그것은 파편화된 시스템이 남긴 구멍을 메우기 위해 치러진 개인적인 희생이었습니다.

연구진은 이 부담이 단지 재정적인 것만이 아님을 발견했습니다. 그것은 깊이 정서적이었습니다. 노동자들은 어머니와 아이가 굶주리고 있는 것을 보면서도 그 근본 원인을 해결할 수 없다는 사실을 알 때 마음속에 무거운 무게를 느낀다고 설명했습니다. 그들은 지역사회로부터 받는 분노와 의심에 대해서도 이야기했습니다. 자신들의 자원이 부족해 좌절한 일부 가족들은 노동자들에게 정부로부터 얻을 수 없는 음식이나 돈을 내놓으라며 화를 내기도 했습니다. 또 다른 이들은 노동자들이 단지 보수를 받기 위해 정보를 수집하는 것이라고 의심하며 신뢰의 붕괴를 일으키기도 했습니다. 노동자들은 자신이 멈추면 돌봄도 멈춘다는 사실을 알면서도, 이러한 어려운 관계들을 헤쳐 나가야 했습니다. 한 노동자는 너무나 절박한 나머지, 클리닉에 올 수 없는 어머니에게 주기 위해 병원에서 음식을 가져왔던 순간을 회상했습니다. 이는 규칙 위반임을 알면서도 해야만 한다고 느꼈던 행동이었습니다.

연구는 또한 문제가 위치한 곳에 따라 그 성격이 달라진다는 점을 강조했습니다. 도시에서의 과제는 종종 서로 소통하지 않는 너무 많은 다양한 조직들 사이의 혼란이었습니다. 멀고 건조한 지역에서의 문제는 단순히 거리와 도로의 부재였습니다. 유목 지역에서는 깊은 문화적 전통 때문에 가족들이 클리키를 방문하기보다 전통 치유사에게 의존하는 것을 선호하기도 했습니다. 그러나 이 세 곳 모두에서 결과는 같았습니다. 시스템은 망가져 있었고, 노동자가 그것을 고쳐야 하는 사람이었습니다.

연구진은 이러한 회복력이 해결책으로 오해되어서는 안 된다고 주의 깊게 명시했습니다. 노동자들이 시스템을 계속 운영할 수 있다는 사실이 곧 시스템이 제대로 작동하고 있음을 의미하는 것은 아니었습니다. 오히려 그것은 노동자들이 시스템이 마땅히 부담해야 할 비용을 흡수하고 있음을 의미했습니다. 연구는 이것이 위험한 상황임을 시사합니다. 노동자들이 시스템의 실패를 자신의 주머니에서 직접 지불해야 할 때, 그들은 결국 번아웃(탈진)에 이르게 됩니다. 특히 자신의 급여가 지연되거나 삭감될 때 그들은 의욕을 잃게 됩니다. 연구진은 많은 노동자가 약속된 급여를 온전히 받지 못하고 있으며, 이것이 그들의 업무를 지속하는 것을 더욱 어렵게 만든다는 것을 발견했습니다.

논문은 이러한 헌신을 강요하는 구조적 문제를 해결하지 않은 채 단순히 이 노동자들을 찬양해서는 안 된다고 주장합니다. 현재의 모델은 무너져가는 시스템을 유지하기 위해 소수의 개인적 희생에 의존하고 있습니다. 연구진은 시스템이 진정으로 효과적이려면, 보건 서비스와 사회적 지원 사이의 간극이 노동자가 아닌 정부에 의해 메워져야 한다고 제안합니다. 이는 명확한 연계 경로를 만들고, 교통비와 데이터 비용이 보장되도록 하며, 노동자가 직업을 지키는 것과 생명을 구하는 것 사이에서 선택하지 않도록 시스템의 각 부분을 통합하는 것을 의미합니다.

궁극적으로, 이 연구는 자원이 제한된 환경에서 의료가 어떻게 작동하는지에 대한 조용한 진실을 드러냅니다. 프로그램의 성공은 종 often 얼마나 많은 사람에게 도달했는가로 측정되지만, 실상은 이 성공이 종종 일을 하는 사람들의 개인적 자원을 통해 구매된다는 것입니다. 지역사회 보건 요원들은 단순히 메시지를 전달하는 것이 아닙니다. 그들은 기초가 결여된 구조를 떠받치고 있는 것입니다. 그 기초가 구축될 때까지, 돌봄의 비용은 계속해서 노동자들에 의해 침묵 속에서, 그리고 비밀리에 지불될 것입니다.