Workforce Cost Absorption among Community Health Promoters in Fragmented Maternal Nutrition and Social Protection Systems: A Qualitative Study Across Three Kenyan Settings

世界の多くの地域において、現代医学の約束は、医師が助言を与え、患者がそれに従うという単純な信頼の連鎖に基づいています。しかし、この連鎖は、最もそれを必要としている人に届く前に、しばしば断ち切られてしまいます。妊婦が特定の食べ物を摂るように、あるいはクリニックを訪れるように言われても、交通費がない、料理するための食材がない、あるいは政府の援助を受けるために必要な複雑な書類手続きの進め方がわからないといった理由で、それができないことがあります。こうした瞬間、医学的な助言と日々の現実との間の溝は、深い奈落へと変わります。システムが崩壊するのを防ぐために、多くの国々はコミュニティ・ヘルス・プロモーター（地域保健推進員）に頼っています。彼らは地元の住民であり、多くは女性で、栄養、衛生、および産前ケアに関する指導を行うために、家々を歩いて回るよう訓練されています。彼らは、公式な保健システムと、生活の瀬戸際に立つ家族とをつなぐ架け橋なのです。しかし、もしその架け橋自体が、両側の地面によって支えられていないとしたら、一体何が起こるのでしょうか。

ケニアにおける新しい研究は、これらのコミュニティ・ワーカーたちが、架け橋を自分たちだけで支え続けなければならない状況で何が起きているのかを探っています。研究者たちは、全く異なる3つの環境で働く12人のコミュニティ・ヘルス・プロモーターにインタビューを行いました。それは、ナイロビの混雑した都市のスラム、遊牧民がいる半乾燥地域、そして食糧不足が頻発する乾燥した遠隔地です。科学者たちは、保健と社会援助の公式なシステムが互いに断絶しているとき、これらのワーカーたちがどのように対処しているのかを理解しようとしました。その結果、政府のセーフティネットが支援を必要とする人々に届かないとき、コミュニティ・ワーカーたちは単にその穴を埋めるだけでなく、その失敗によるコストを自ら吸収していることが分かりました。彼らは、自身の資金を使い、自身の時間を使い、そして精神的な負担に耐えることで、ケアの流れを維持しているのです。研究者たちはこのプロセスを「労働力のコスト吸収（workforce cost absorption）」と呼んでいます。これは、国家ではなく、最前線に立つ個人によって支払われている、ワーカーたちへの静かで目に見えない税金なのです。

研究は、これら12人のワーカーたちの物語に耳を傾けることから始まりました。研究者たちは単に業務内容について尋ねたのではなく、システムが崩壊した瞬間のことについて尋ねました。都市のスラムでは、妊婦を病院へ紹介しようとしたものの、家族からバス代が払えないと言われた場面などが語られました。乾燥した遠隔地では、家族に到達するために何時間も歩いたものの、症例を報告するために使うはずのデジタルツールが、インターネットの電波がないために機能していなかったという話がありました。どの環境においても、ワーカーたちは共通の問題に直面していました。すなわち、ニーズを特定することはできても、それを解決するための公式な経路は、貧困や距離、あるいは官僚的な手続きによって遮られているということでした。

諦める代わりに、ワーカーたちは動き続けるための方法を見出しました。彼らは研究者が「見えないセーフティネット」と呼ぶ存在になったのです。医師が推奨する栄養価の高い食品を家族が買えないとき、コミュニティ・ワーカーは会話のきっかけを作るために、自腹を切って少量の砂糖や穀物を買うことがあります。デジタルシステムがクリニックへのメッセージ送信に失敗したとき、ワーカーは個人の通話料を使って電話をかけるかもしれません。女性が妊娠を認めることを恥じているとき、ワーカーは彼女が安心して物語を共有できるまで、時間をかけて信頼関係を築きます。これらの行動は、彼らの公式な職務記述書には含まれていません。政府から資金が出ているわけでもありません。それらは、断片化されたシステムによって残された穴を埋めるための、個人的な犠牲だったのです。

研究者たちは、この負担が単なる金銭的なものだけではないことを発見しました。それは深く感情的なものでした。ワーカーたちは、母親と子供が飢えているのを見ながら、その根本的な原因を解決できないという、心の重みを感じると述べています。また、地域社会からの怒りや疑念に直面したことも語られました。自らのリソースの欠如に苛立っている家族の中には、政府から得られない食料や金をワーカーに提供するよう詰め寄る人々もいました。また、ワーカーが報酬を得るためだけに情報を集めているのではないかと疑い、信頼関係が崩れることもありました。ワーカーたちは、もし自分が手を止めてしまえばケアも止まってしまうというストレスを抱えながら、こうした困難な人間関係を切り抜けなければなりませんでした。あるワーカーは、あまりの絶望感から、クリニックに来られない母親のために病院から食べ物を持ち出したという、規則違反であると知りつつもそうせざるを得なかった瞬間についても語りました。

また、この研究は、問題の性質が場所によって変化することも浮き彫りにしました。都市部での課題は、多くの場合、多くの異なる組織が存在するものの、それらが互いに連携していないという混乱でした。遠隔の乾燥地帯では、問題は単純に距離と道路の欠如でした。牧畜民の地域では、深い文化的伝統により、クリニックを訪れるよりも伝統的な治療者に頼ることを好む家族がいることもありました。しかし、これら3つの場所すべてにおいて、結果は同じでした。システムは壊れており、ワーカーがそれを修復しなければならないという事実です。

研究者たちは、このレジリエンス（回復力・適応力）を、解決策と混同すべきではないと注意深く指摘しています。ワーカーたちがシステムを維持し続けられるという事実は、システムが機能していることを意味するのではなく、むしろ、ワーカーたちが本来システムがカバーすべきコストを吸収していることを意味しています。研究は、これが危険な状況であることを示唆しています。ワーカーがシステムの失敗によるコストを自らのポケットから支払うことを期待されるようになると、彼らは最終的に燃え尽きてしまいます。特に給与の支払いや減額がある場合、彼らは意欲を失います。研究では、多くのワーカーが約束された全額の給与を受け取っておらず、それが活動を継続することをさらに困難にしていることが判明しました。

論文は、構造的な問題を解決することなく、単にこれらのワーカーたちの献身を称賛することはできないと論じています。現在のモデルは、壊れたシステムが崩壊するのを防ぐために、少数の個人的な犠牲に依存しています。研究者たちは、システムを真に効果的なものにするためには、保健サービスと社会支援の間の溝を、ワーカーではなく政府によって埋めなければならないと提案しています。これは、紹介のための明確な経路を作成し、移動費やデータ通信費がカバーされるようにし、ワーカーが「仕事を救うか、命を救うか」という選択を迫られないよう、システムの異なる部分を統合することを意味します。

結局のところ、この研究は、資源の限られた環境においてヘルスケアがどのように機能しているかという、静かな真実を明らかにしています。プログラムの成功は、しばしばどれほど多くの人にリーチしたかで測定されますが、その実態は、この成功がしばしば、実際に仕事をしている人々の個人的なリソースによって買い取られているものであるということです。コミュニティ・ヘルス・プロモーターは、単にメッセージを届けているのではありません。彼らは、土台が欠落している構造を、自らの体で支え続けているのです。その土台が築かれるまで、ケアのコストは、静かに、そして密かに、ワーカー自身によって支払われ続けることになるのです。