Adversity and patterns of health visiting in England: Evidence from linked administrative data and expert-by-experience workshops

영국에서는 어린 자녀를 둔 모든 가정이 '헬스 비지팅(health visiting)'이라 불리는 보편적 공공 보건 서비스를 이용할 수 있습니다. 전문 간호사들이 이끄는 이 팀들은 아이가 태어날 때부터 다섯 살이 될 때까지 가정과 지역 커뮤니티 센터를 방문하여 지원을 제공합니다. 이 서비스의 핵심 개념은 '비례적 보편주의(proportionate universalism)'입니다. 이는 모든 가정이 표준화된 일련의 점검과 지침을 받되, 더 큰 어려움에 처한 이들에게는 더 집중적인 지원이 제공된다는 것을 의미합니다. 그 목표는 부모가 난관을 헤쳐 나가고, 잠재적인 필요를 포착하며, 작은 문제가 위기로 번지기 전에 다른 서비스와 연결될 수 있도록 돕는 신뢰 관계를 구축하는 것입니다. 그러나 이 서비스는 지역별로 관리되기 때문에, 전달 방식은 마을마다 크게 다릅니다. 어떤 지역은 생후 초기 몇 달에 집중하는 반면, 어떤 지역은 몇 년에 걸쳐 지원을 분산시키기도 합니다. 이러한 서로 다른 접근 방식이 가장 취약한 가구의 결과에 실제로 변화를 가져오는지 이해하는 것은 정책 입안자와 연구자들을 오랫동안 고민하게 만든 질문이었습니다.

최근 한 연구는 이러한 변동성을 파악하고 그것이 중요한지를 알아보기 위해 착수했습니다. 연구진은 2018년부터 2020년까지 잉글랜드 57개 지역의 보건 서비스 및 병원 기록을 연계하여 분석했습니다. 연구진은 특히 역경에 처한 가족들에게 초점을 맞추었는데, 여기서 역경이란 출산 전 3년 동안 정신 건강 문제, 알코올 또는 약물 남용, 혹은 폭력 및 학대로 인해 입원했던 경험이 있는 어머니들로 정의되었습니다. 연구팀은 건강 방문사(health visitor)가 이 가족들과 어떻게 상호작용했는지(방문 횟수, 시기, 대면 또는 전화 여부 등)를 살펴봄으로써, 지역들을 세 가지 뚜렷한 서비스 전달 패턴으로 분류하는 통계적 방법을 사용했습니다. 그런 다음 이 지역들의 아동 건강과 발달을 비교하여 어떤 패턴이 더 효과적인지 확인했습니다.

분석 결과, 지역들이 지원을 조직하는 세 가지 명확한 방식이 드러났습니다. 첫 번째 패턴은 0세부터 5세까지 전체 연령대에 걸쳐 낮은 강도의 지원을 균등하게 배분하는 방식이었습니다. 두 번째 패턴 역시 낮은 강도의 지원을 제공하지만, 아이의 생후 초기 몇 달에 지원이 집중되어 있으며 아이가 성장함에 따라 방문 횟수가 줄어드는 방식이었습니다. 세 번째 패턴은 높은 강도의 지원이 0세에서 5세 사이의 전체 연령대에 걸쳐 균등하게 분포되는 것이 특징이었습니다. 이 세 번째 접근 방식은 앞선 두 방식과 달리, 더 많은 대면 방문과 더 긴 대화, 그리고 아이가 아기에서 유아로 성장함에 따라 지원을 줄이는 것이 아니라 지속적인 존재감을 보여주는 것이 특징이었습니다.

연구진은 이 수치들이 실제 삶에서 무엇을 의미하는지 이해하기 위해, 연구에서 다룬 것과 동일한 역경을 겪었던 부모들을 대상으로 워크숍을 진행했습니다. 피드백은 미묘했습니다. 정신 건강 문제를 겪었던 어머니들은 빈번한 가정 방문이 자신을 이해하고 지지해 주는 안전한 공간을 제공하는 생명줄과 같았다고 답했습니다. 그러나 약물 중독이나 가정 폭력을 겪는 부모들에게 동일한 가정 방문은 스트레스가 되거나 심지어 위험하게 느껴질 수 있었습니다. 일부는 감시받는 느낌을 받거나 가해자가 방문사와의 관계를 조종할 것을 두려워했습니다. 이들은 집을 떠나 사생활을 유지할 수 있는 클리닉 방문을 선호하기도 했습니다. 이는 매우 복잡한 현실을 보여주었습니다. 즉, 누군가에게는 효과적인 특징인 '집중적인 가정 기반 접촉'이 다른 이들에게는 장벽이 될 수 있다는 점입니다.

연구진이 아동의 결과에 대한 엄격한 데이터를 살펴보았을 때, 세 번째 패턴과 관련하여 명확한 그림이 나타났습니다. 0세에서 5세 사이의 전 기간에 걸쳐 고강도 헬스 비지팅이 제공된 지역의 아이들은 2세 반 시점에 기대되는 발달 이정표를 놓칠 가능성이 더 낮았습니다. 구체적으로, 이 아이들은 개인-사회적 기술, 문제 해결 능력, 그리고 대근육 운동 능력에서 더 나은 진전을 보였습니다. 또한, 이와 같은 고강도 지원 지역에서는 역경을 겪는 아동과 그렇지 않은 아동 사이의 부상 관련 입원 격차가 현저히 작았습니다. 다시 말해, 초기 몇 년 동안 지원이 더 일관되고 집중적일수록, 가장 취약한 가족들의 기회 불평등을 완화하는 데 더 효과적이었던 것으로 보입니다.

연구진은 모친의 응급실 방문 건수에 대해서는 유사한 명확한 연관성을 발견하지 못했으며, 이는 고강도 모델을 선택한 지역들이 이미 필요도가 가장 높은 지역들이었기 때문일 수 있다고 주의를 기울였습니다. 해당 서비스가 그 지역의 높은 위험 요소를 상쇄했거나, 혹은 그 패턴이 특정 결과에는 아무런 영향을 미치지 못했을 가능성이 있습니다. 연구진은 또한 자신들의 결과가 관찰 데이터에 기반하고 있으므로, 강한 상관관계는 보여줄 수 있지만 서비스 패턴이 개선을 '유발'했다는 인과관계는 증명할 수 없음을 강조했습니다. 그럼에도 불구하고, 결과는 영유아기를 넘어 지속적인 관계 기반의 접촉을 유지하는 모델이 서비스의 이론적 목표와 일치하며, 불이익을 완화하는 데 도움이 되는 듯하다는 점을 시사합니다.

궁극적으로 이 연구는 국가 전체에서 보편적 서비스가 실제로 어떻게 운영되는지에 대한 드문 통찰을 제공합니다. 이는 지역적 차이가 불가피하면서도 공통된 패턴이 존재한다는 것을 보여줍니다. 연구 결과는 지원을 신생아 단계에만 집중하기보다 초기 아동기 전체에 걸쳐 집중적으로 분산시키는 것이 가장 힘든 과제에 직면한 가족들의 불평등을 줄이는 데 더 효과적인 방법일 수 있음을 시사합니다. 이 연구가 모든 상황에 적용되는 단 하나의 '최선의 방식'을 제시하는 것은 아니지만, 지속적인 강도를 동반한 비례적 보편주의 원칙이 실현될 때 아이들과 그 가족들의 삶에 실질적인 변화를 만들어낼 잠재력이 있다는 증거를 제공합니다.