M&M Across Borders: Practices, Perceptions, and Challenges of Morbidity and Mortality Conferences in Pediatric Surgery Training Programs Across Sub-Saharan Africa

기술 요약: 국경을 넘는 M&M (M&M Across Borders)

문제 제기
고소득 국가(HIC)의 외과 수련 과정에서 모비디티 앤 모탈리티(Morbidity and Mortality, M&M, 환자 위해 및 사망) 컨퍼런스는 교육과 질 향상을 위한 이중 목적의 표준적인 메커니즘이지만, 아프리카 저·중소득 국가(LMIC)에서의 구현 방식과 효능은 여전히 제대로 규명되지 않은 상태이다. 동아프리카 중남부 외과 대학(COSECSA)을 통한 소아 외과 수련 프로그램의 확장에도 불구하고, 이러한 프로그램들이 위해 사건을 검토하고 진료를 개선하기 위해 M&M 컨퍼런스를 어떻게 활용하고 있는지에 관한 발표된 문헌이 부족하다. 이 지역의 수술 후 사망률이 고소득 국가에 비해 현저히 높다는 점을 고려할 때, 기존의 M&M 관행을 특징짓는 것은 이를 강화하기 위한 필수적인 선행 단계이다.

연구 방법론
본 연구는 두 단계로 구성된 순차적 설명 혼합 방법론(sequential explanatory mixed-methods design)을 채택하였다:

1. 양적 설문 조사: COSECSA 14개 회원국 내 16개 훈련 프로그램 각각을 대표하는 소아 외과 의사 1명을 대상으로 15개 항목의 횡단적 설문 조사를 실시하였다. 설문은 프로그램 인구 통계, M&M 빈도, 사례 선정 기준, 발표 형식, 그리고 인지된 장벽에 관한 데이터를 수집하였다.
2. 질적 인터뷰: 설문 조사 이후, 연락 가능 의사를 밝힌 6개국 7명의 참여자를 대상으로 반구조화된 Zoom 인터뷰를 진행하였다. 이 인터뷰에서는 데이터 가용성, 물류적 제약, 컨퍼런스의 일관성에 초점을 맞추어 심층적인 조사를 수행하기 위해 연역적-귀납적 하이브리드 접근 방식을 사용한 성찰적 주제 분석(reflexive thematic analysis)을 활용하였다.

주요 기여
본 연구는 COSECSA 지역의 소아 외과 훈련 프로그램 전반에 걸친 M&M 컨퍼런스 구현을 포괄적으로 규명한 첫 번째 연구이다. 본 논문은 경험적 데이터가 아닌 일화적 증거를 넘어, 자원이 제한된 환경에서의 이러한 컨퍼런스의 운영 실태에 대한 실증적 데이터를 제공한다. 본 논문은 M&M 논의를 구체적인 질 향상으로 전환하는 것을 제한하는 특정 시스템적 장벽(특히 데이터 인프라 및 인적 자원 관련)을 식별한다. 나아가, 지역 실무자들이 보고한 구체적인 도전 과제와 성공 사례에 근거하여, 보다 일관된 관행을 지원하기 위해 표준화되고 현지에 적합하게 조정된 M&M 형식을 제안한다.

결과

• 보급 및 구조: 초대된 16개 프로그램 중 15개(94%)가 응답하였으며, 이는 10개국을 대표한다. 응답 프로그램의 93%가 M&M 컨퍼런스를 개최하고 있었으며, 일반적으로 월 단위로 진행되었고 레지던트들이 주도하였다. 그러나 구조화된 발표 템플릿을 활용하는 비율은 57%에 불과했다.
• 인지된 가치: 모든 응답자(100%)가 M&M 컨퍼런스가 소아 외과 분야에 도움이 된다고 간주하였다.
• 주요 장벽: 가장 자주 언급된 장벽은 데이터 수집 및 완결성(36%)이었으며, 그 뒤를 이어 컨퍼런스 개최의 불일치(21%)가 뒤를 이었다. 기타 과제로는 기관 문화, 인프라, 참석률 등이 포함되었다.
• 질적 주제: 인터뷰 분석 결과 네 가지 핵심 주제가 도출되었다:
  1. 제한된 데이터 가용성: 참여자들은 종이 기록(분실, 오기입)과 전자 시스템(신뢰성 저하, 정전, 불완전한 데이터 세트) 모두에서 상당한 어려움을 보고하였다. 이는 논의가 사망 사례에 편중되는 결과를 초래했는데, 이는 위해(morbidity) 데이터가 제대로 기록되지 않는 경우가 많았기 때문이다.
  2. 불일치 및 개인에 대한 의존: M&M 컨퍼런스의 지속성은 제도적 구조보다는 특정 개인의 헌신에 크게 의존했다. 임상적 요구와 부족한 인력 배치는 보호된 시간(protected time)의 할당을 방해하여 불규칙한 회의로 이어졌다.
  3. 비처벌적 문화: 지원적이고 학습 지향적인 문화는 과거의 처벌적 환경과 대조되는 의도적인 데서 비롯된 것으로 묘사되었다. 이러한 관행에는 개인에 대한 비난을 피하고, 시스템 실패에 집중하며, 정직한 보고를 독려하기 위한 심리적 안전감을 보장하는 것이 포함되었다.
  4. 영향 및 한계: 참여자들은 구체적인 진료 변화(예: 식도 폐쇄증 사망률 감소, 복벽 파열/복증(gastroschisis)에 대한 새로운 프로토콜 수립)를 보고했으나, M&M이 잠재력의 60~70%만을 실현하고 있다고 평가했다. 변화를 실행하는 능력은 부서의 통제 범위를 벗어난 자금 및 인력과 같은 더 넓은 자원 제한에 의해 제약을 받는 경우가 많았다.

의의 및 주장
저자들은 M&M 컨퍼런스가 COSECSA 소아 외과 프로그램 전반에서 보편적이며 매우 가치 있는 것으로 간주되며, 교육과 질 향상을 위한 핵심 기제로 작용한다고 주장한다. 그러나 본 연구는 컨퍼런스의 일관성과 의료를 개선하는 역량이 현재 데이터 시스템, 인력 수준 및 자원 가용성에 의해 제약받고 있다고 결론짓는다.

본 논문은 M&M이 예방 가능한 위해를 식별하고 학습 문화를 조성하는 데 효과적이지만, 구조적 뒷받침 없이는 그 잠재력을 완전히 실현할 수 없다고 겸허히 주장한다. 저자들은 표준화되고 현지에 적합하게 조정된 M&M 형식이 프로그램들이 컨퍼런스를 더 일관되게 진행하고 논의를 실행으로 더 잘 전환하는 데 도움이 될 수 있다고 제안한다. 저자들은 이 제안된 형식이 아직 테스트되지 않았으며, 검증된 표준이라기보다 유사한 프로그램들을 위한 실질적인 출발점으로 의도된 것임을 명시한다. 연구는 이러한 형식의 궁극적인 가치는 지속적인 기관의 지원에 달려 있음을 강조한다.