Factors Associated with Adherence to the Package of Essential Non- Communicable Disease Protocol Among Service Providers in Primary Healthcare Facilities of Chitwan District, Nepal: A Cross-Sectional Study

기술 요약: 네팔 치트완 지역의 PEN 프로토콜 준수와 관련된 요인

문제 제기
비전염성 질환(NCD)은 전 세계적으로 주요한 보건 부담을 구성하며, 네팔 전체 사망 원인의 약 65%를 차지한다. 이를 해결하기 위해 네팔은 2016년에 세계보건기구(WHO)의 필수 비전염성 질환(PEN) 개입 패키지를 채택하여 일차 보건 의료(PHC) 수준에서의 NCD 관리를 강화하고자 했다. 보건 인력에 대한 전국적인 도입과 교육에도 불구하고, PEN 프로토콜에 대한 의료 제공자의 준수 여부와 이러한 준수의 구체적인 결정 요인에 관한 근거는, 특히 지역 단위에서 여전히 제한적이다. 이전의 국가 단위 연구들은 구조적 준비도와 의료 제공자의 행동 측면에서 차이를 발견했으나, 모든 환경에 일반화할 수는 없었다. 결과적으로, NCD 부담이 상당한 치트완 지역의 PEN 프로그램을 위한 표적화된 교육, 자원 배분 및 체계적 개선을 위한 정보를 제공할 지역 특화적 근거가 부족한 실정이다.

연구 방법론
본 연구는 치트완 지역 의료 제공자의 PEN 프로토콜 준수 및 관련 요인을 평가하기 위해 단면적 정량 연구 설계를 채택하였다.

• 연구 대상 및 표집: 본 연구는 치트완 지역의 7개 지방 정부 전역에 걸친 91개 일차 보건 의료 시설에서 비례 층화 무작위 추출법을 통해 선정된 176명의 PEN 교육 이수 보건 인력을 대상으로 하였다. 표본 크기는 무응답에 대한 10% 조정을 포함하여 코크란(Cochran) 공식을 사용하여 계산되었다.
• 데이터 수집: 데이터는 이전 연구와 Cabana 프레임워크를 기반으로 수정된 구조화된 설문지를 사용하여 대면 인터뷰를 통해 수집되었다. 준수 여부는 특정 평가 관행(예: 심혈관계 질환(CVD) 위험 차트 사용, 체질량지수(BMI) 측정, 혈압 측정, 금연 상담)을 다루는 8개 항목의 관찰 기반 체크리스트를 사용하여 측정되었다. 자원 가용성(의약품, 장비, 진단 도구)은 시설 관찰 체크리스트를 통해 검증되었다.
• 변수: 결과 변수는 준수 상태로, 중앙값 점수를 기준으로 "양호"(점수 ≥ 7)와 "미흡"(점수 ≤ 6)으로 이분화하였다. 독립 변수에는 인구사회학적 특성, 직업적 속성, 시설 유형, 자원 가용성, 그리고 Cabana 프레임워크의 7개 영역(친숙도, 인식, 동기, 자기 효능감, 결과 기대, 동의, 외부 환경)을 통해 평가된 인지된 장벽이 포함되었다.
• 통계 분석: 이변량 연관성은 카이제곱 검정을 사용하여 평가되었다. p < 0.05에서 유의한 변수들은 다중공선성(VIF ≤ 5)을 스크리닝한 후, 독립적인 예측 요인을 식별하기 위해 다변량 이항 로지스틱 회귀 모델에 투입되었다. 자기 효능감과 결과 기대는 응답의 근사 제로 분산(near-zero variance)으로 인해 추론 분석에서 제외되었다.

주요 결과

• 준수 수준: 176명의 참가자 중 99명(56.2%)은 PEN 프로토콜에 대해 양호한 준수도를 보였으며, 43.8%는 미흡한 준수도를 보였다.
• 자원 가용성: 아목시실린(100%) 및 암로디핀(98.9%)과 같은 필수 의약품은 널리 가용하였으나, 아토르바스타틴(14.6%) 및 에피네프린(7.9%)과 같은 핵심 품목은 부족했다. 진단 서비스 또한 제한적이었는데, 예를 들어 시설의 7.9%만이 ECG 역량을 갖추고 있었고, 22.5%만이 지질 프로파일 분석기를 보유하고 있었다.
• 평가 관행: 혈압 측정은 보편적(100%)이었으나, CVD 위험 차트(46%) 및 PEN 프로그램 기록 관리 대장(58%)의 사용은 낮았다.
• 이변량 연관성: 미조정 분석에서는 경력, 교육 기간, 시설 유형, 지방 정부 유형, 서비스 가용성, 자원 가용성, 그리고 대부분의 Cabana 프레임워크 영역(친숙도, 인식, 동기, 동의, 외부 요인)이 준수도와 유의한 연관성을 보였다.
• 다변량 분석: 교란 요인을 조정한 후, 오직 다음의 4가지 요인만이 준수도와 독립적으로 연관된 것으로 나타났다:
  1. 시설 유형: 상급 의료 기관(referral-level facility)에서 근무하는 것이 가장 강력한 예측 인자였다 (AOR = 6.06; 95% CI: 1.65–22.33).
  2. 친숙도: 프로토콜에 대한 적절한 친숙도 (AOR = 2.68; 95% CI: 1.11–6.46).
  3. 동의: 프로토콜 권고 사항에 대한 동의 (AOR = 2.36; 95% CI: 1.04–5.36).
  4. 외부 환경: 우호적인 외부 업무 환경 (AOR = 3.12; 95% CI: 1.43–6.82).
     특히, 개인의 인구사회학적 특성(연령, 성별, 교육 수준)과 자원 가용성은 이변량 분석에서는 유의했으나, 조정 후에는 독립적인 예측 요인으로 남지 않았다.

의의 및 주장
저자들은 본 연구가 2019년 PEN 도입 이후 치트완 지역에서 의료 제공자의 준수도를 평가한 첫 번째 연구라고 주장한다. 연구는 준수도가 보통 수준(56.2%)이며, 이는 개인의 인구학적 특성보다는 주로 시설 수준의 조건과 의료 제공자의 인지에 의해 결정된다고 결론짓는다.

구체적으로, 논문은 다음과 같이 명시한다:

• 구조적 준비도가 최우선이다: 상급 의료 기관은 준수를 유의하게 지원하는 구조적 이점(예: 혼합된 인력 구성, 일관된 자원, 확립된 루틴)을 보유하고 있다.
• 인지적 요인이 중요하다: 의료 제공자의 이해(친숙도)와 신뢰(동의)는 중요한 독립적 예측 변수이다. 의료 제공자의 93.8%가 낮은 자기 효능감을 보고하고 100%가 낮은 기대 결과를 보고했다는 사실은, 프로토콜 권고 사항과 의료 제공자의 임상적 가치에 대한 인식 사이의 상당한 간극을 강조한다.
• 정책적 시사점: 준수도를 높이기 위해, 중단 없는 공급망을 통해 일차 접촉 시설을 강화하고, (단회성 초기 교육에 의존하기보다) 구조화된 보수 교육을 통해 친숙도를 강화하며, 과도한 업무량 및 감독 피드백 부족과 같은 조직적 장벽을 줄이는 데 우선순위를 두어야 한다.

본 연구는 사회적 바람직성 편향(social desirability bias)을 유발할 수 있는 자기 보고식 준수도에 대한 의존성과, 행동 영역에 대한 인과 관계 추론을 제한하는 단면적 설계 등의 한계를 인정한다. 그럼에도 불구하고, 본 연구는 네팔의 NCD 서비스 전달을 향상시키기 위한 표적화된 시스템 수준의 개입을 위한 기초적인 근거를 제공한다.