Emergency laparoscopic paraovarian cystectomy in a patient with super obesity is feasible with meticulous anesthetic and surgical planning case report

기술 요약: 초고도 비만 환자의 응급 복강경 난소 부속기 낭종 절제술

문제 제기
초고도 비만(BMI ≥ 50 kg/m²로 정의) 환자에게 있어 복강경 수술은 뚜렷하고 고조된 마취적 및 기술적 과제를 제시한다. 특히, 부인과 골반 수술은 일반적으로 골반 장기를 노출시키기 위해 트렌델렌버그(Trendelenburg) 자세를 필요로 하는데, 이는 초고도 비만 환자에게 심폐 부담과 호흡 기능 저하를 유발하는 기전이다. 비만 대사 수술(bariatric surgery)이 주로 역 트렌델렌버그(anti-Trendenburg) 자세를 활용하는 것과 달리, 부속기 수술을 위한 골반 접근의 필요성은 수술적 노출과 환자의 안전 사이에서 충돌을 일으킨다. 더욱이, 이러한 인구 집단에서의 응급 부속기 수술은 보고된 사례가 드물며, 이는 초고도 비만 여성의 꼬인 난소 부속기 낭종과 같은 급성 합병증을 관리하기 위한 확립된 프로토콜의 공백을 남긴다.

방법론
저자들은 꼬인 좌측 난소 부속기 낭종(7.9 × 7.5 cm)으로 인한 급성 골반 통증으로 입원한 27세 여성(BMI 55.5 kg/m², 체중 145.5 kg)의 증례 보고를 제시한다. 관리 전략은 세심한 수술 전 계획, 마취-수술 간의 협업, 그리고 특정 기술적 적응에 기반한 다학제적 접근법에 의존하였다:

• 마취 관리:

  • 기도 및 유도: 어려운 기도 상황을 예상하여, 5분간의 사전 산소 공급 후 프로포폴(이상 체중 기준)과 석시닐콜린(총 체중 기준)을 사용하여 앙와위(supine position) 상태에서 신속 연속 유도(rapid sequence induction)를 시행하였다.
  • 환기: 일회 호흡량은 이상 체중 기준 6–8 mL/kg, PEEP는 8–10 cm H₂O, 종말 호기 이산화탄소 농도는 35–40 mmHg를 유지하며 압력 조절 환기를 유지하였다.
  • 자세: 횡격막 압박을 최소화하기 위해 팀은 가파른 트렌델렌버그 자세(30°–45°)를 피하였다. 대신 환자는 주로 앙와위를 유지하였으며, 골반 박리를 위해서만 엄격하게 제한된 최소한의 트렌델렌버그 경사(15°–25°)를 허용하였다.
  • 혈역학: 수축기 혈압은 120–150 mmHg 사이로 유지되었다.

• 수술 기법 및 기구:

  • 접근: 배꼽을 통해 수직으로 삽입된 긴 일회용 베레스 바늘(Veress needle)을 사용하여 기복(pneumoperitoneum)을 형성하였으며(더 얇은 복벽과 짧은 복막 거리를 고려함), 복강 내 압력은 12 mmHg 미만으로 유지하였다.
  • 포트 배치: 배꼽에는 긴 10mm 일회용 트로카를 배치하였다. 두 개의 5mm 벌룬 트로카는 '다르위시 포인트(Darwish point)'와 그 반대편의 대칭 지점에 배치하였는데, 이는 환자의 넓은 허벅지 위치를 고려하여 기구 조작을 용이하게 하기 위함이었다.
  • 시각화 및 박리: 두꺼운 복벽을 극복하기 위해 긴 복강경 기구를 사용하였다. 가파른 트렌델렌버그 자세의 부재를 보완하기 위해 4엽 팬 리트랙터(four-bladed fan retractor)를 사용하여 대망, 소장, 결장을 거상하였다.
  • 절차: 병적인 혈관 교차(pathognomonic vascular crossing)를 통해 꼬인 난소 부속기 낭종을 확인하였다. 낭종은 내용물 유출 없이 팀이 이전에 기술한 기법을 사용하여 절제되었으며, 배꼽 포트를 통해 제거되었다.

주요 결과

• 수술 결과: 수술은 출혈이 거의 없고 예상 범위 내의 수술 시간 내에 성공적으로 완료되었다. 지혈이 확보되었으며, 환자는 30° 상향 자세(head-up position)에서 완전히 의식이 있는 상태로 발관되었다.
• 수술 후 경과: 환자는 1시간 동안 고도 집중 치료실(HDU)에서 모니터링되었으며, 호흡 또는 심혈관 사건은 발생하지 않았다. 환자는 다모드 진통 요법과 혈전 예방을 위한 저분자량 헤파린 처치를 받았다.
• 병리 결과: 조직병리 검사는 세포 이형성이나 침윤이 없는 단층의 섬모 원주 상피를 특징으로 하는 양성 장액성 난소 부속기 낭종(benign serous cystadenoma of paraovarian origin)임을 확인하였다.
• 회복: 환자는 표준 관찰 후 퇴원하였다. 추적 관찰 결과 임상적 및 초음파적 안정성을 확인하였다.

의의 및 주장
본 논문은 다음과 같은 방법이 실행될 때 초고도 비만 환자(BMI ≥ 50 kg/m²)에서도 응급 복강경 부인과 수술이 실행 가능하고 안전하다는 결론을 내린다:

1. 팀워크: 마취 및 수술 팀 간의 긴밀한 협력.
2. 기술적 적응: 긴 기구, 특정 포트 배치(다르위시 포인트), 그리고 가파른 자세를 대체하기 위한 기계적 견인(팬 리트랙터)의 활용.
3. 마취적 경계: 호흡 기능 저하를 방지하기 위해 가파른 트렌델렌버그 자세를 피하면서도 최소한의 기울기를 통해 충분한 골반 접근성을 유지함.

저자들은 본 증례가 개별화된 팀 기반 전략이 채택된다면 최소 침습적 부인과 수술이 고체중 환자에게도 여전히 유효한 선택지임을 보여준다고 주장한다. 또한, 더 높은 BMI 환자에서 복강경 자궁 절제술은 보고된 바 있으나, 이 특정 체중 범주에서 응급 복강경 부속기 수술에 대한 보고는 매우 제한적이라는 점을 언급한다. 본 연구의 주요 한계점은 단일 증례 보고라는 점이다.