Reliability and Validation of a Visual Scale for Assessing Mucosal Healing After Third Molar Extraction

기술 요약: 제3대구치 발치 후 점막 치유 평가를 위한 시각적 척도의 신뢰도 및 타당도

문제 제기
하악 제3대구치 발치 후의 수술 후 점막 상처 회복을 평가하는 데 있어 표준화되고 검증된 도구가 부족하다. 치주 수술에서는 Landry 척도가 빈번하게 사용되지만, 구강악안면외과, 특히 발치와(extraction sockets)의 치유를 위한 그에 상응하는 유효하고 신뢰할 수 있는 척도는 존재하지 않는다. 이러한 도구의 부재는 임상의가 상처 상태를 체계적으로 평가하고, 정상적인 치유에서의 이탈(예: 치조골염 또는 감염)을 감지하며, 동료 간에 소견을 정확하게 전달하는 능력을 제한한다. 또한, 임상 연구에서 이러한 격차는 연구 간 비교 가능성을 지연시키고, 일관된 결과 측정이 필수적인 무작치 대조 시험(RCT)의 방법론적 객관성을 약화시킨다.

방법론
2020년부터 2021년 사이에 수행된 본 연구는 점막 회복을 위한 디지털 시각적 척도를 개발하고 검증하는 것을 목표로 하였다. 연구 방법론은 다음과 같이 세 가지 주요 단계로 진행되었다:

1. 척도 개발:

   • 이미지 선정: 하악 제3대구치 발치 후 7일째와 14일째의 6개 수술 부위로부터 표준화된 디지털 이미지를 캡처하였다. 수술은 국소적 또는 전신적 동반 질환이 없는 환자를 대상으로 전문의가 무균 조건 하에 수행하였다.
   • 점수 체계: 세 명의 숙련된 치과의사가 염증 반응의 스펙트럼을 나타내는 이미지를 선택하였다. 잇몸 충혈, 부종, 조직 함몰, 괴사, 출혈, 화농성 분비물 등의 임상 징후를 바탕으로 4단계 점수 체계(0~3점)를 구축하였다.
     • 0점: 정상 점막 색상.
     • 1점: 상처 가장자리에 국한된 충혈 및 부종.
     • *2점: * 상처 가장자리를 넘어 확장된 충혈 및 부종.
     • 3점: 조직 함몰, 괴사, 출혈 또는 화농성 분비물이 나타나는 진행된 회복 단계(합병증 또는 특정 치유 단계를 나타냄).
   • 형식: 척도는 1분 20초 길이의 영상과 시각적 가이드(그림 1)를 포함한 전자 양식 형태로 제시되었다.

2. 신뢰도 및 정확도 테스트:

   • 참가자: 300개의 전자 양식이 치과의사(일반의 및 전문의)들에게 배포되었으며, 150개가 회수되어 83개가 신뢰도 테스트에 사용되었다.
   • 절차: 참가자들은 7일 차 수술 후 부위를 나타내는 6개의 임상 이미지(그림 2)를 분석하고, 척도에 따라 점수(0–3)를 부여하였다.
   • 지표: 검사자 간 신뢰도는 Fleiss' Kappa를 사용하여 측정되었다. 정확도는 개별 점수를 각 이미지에 대한 "골드 스탠다드(gold standard)"인 최빈 합의 점수와 비교하여 계산되었다.

3. 타당도 평가:

   • 참가자: 67명의 전문가(구강악안면외과 의사, 임플란트 전문의, 치주과 의사)가 타당도 검증 단계에 참여하였다.
   • 절차: 참가자들은 5점 리커트 척도(Likert scale)를 사용하여 척도의 유용성, 그래픽 품질 및 임상적 유의성을 평가하였으며, 개방형 피드백을 제공하였다.
   • 통계 분석: 데이터는 Python(v3.10)을 사용하여 분석되었다. Fleiss' Kappa로 일치도를 평가하였고, 카이제곱 검정(Chi-square test)으로 전문 분야와 유용성 간의 연관성을 조사하였으며, 스피어먼 상관 계수(Spearman's rank correlation)로 변수 간의 관계(예: 시각적 품질 vs 임상적 대표성)를 평가하였다.

주요 결과

• 신뢰도: 척도는 Fleiss' Kappa 계수 0.3018을 기록하며 "보통(fair)" 수준의 검사자 간 일치도를 보였다.
• 정확도: 전체 평균 정확도는 **64.3%**였다.
  • 전문의 vs 일반의: 전문의(63.5%)와 비전문의(64.6%) 간의 정확도 차이는 통계적으로 유의미하지 않았다.
  • 단계별 성능: 진행된 회복 단계(점수 3)에서는 높은 합의도(>80%)를 달了하였다. 반면, 중간 단계(점수 1 및 2)에서는 변동성이 높고 정확도가 낮게 나타났으며(37.3%에서 51.8% 사이), 이는 경증과 중등도 염증 사이의 해석적 중첩이 존재함을 시사한다.
• 타당도: 척도는 높은 수용성을 얻었다. **96.6%**의 참가자가 이 도구가 기술의 표준화를 위해 유용하다는 데(강하게 또는 부분적으로) 동의하였다.
  • 그래픽 품질: 92.5%가 시각적 품질이 수용 가능한 수준이라고 평가하였다.
  • 임상적 대표성: 80.6%가 이미지가 흔한 임상 상황을 잘 나타낸다고 동의하였다.
  • 상관관계: 표준화를 위한 유용성과 연구 참조로서의 가치 사이에 중간 내지 강한 상관관계(ρ = +0.59)가 발견되었다.

의의 및 주장
저자들은 "보통" 수준의 검사자 간 일치도에도 불구하고, 제안된 디지털 시각적 척도가 제3대구치 수술 후 점막 회복을 측정하기 위한 유효하고 신뢰할 수 있는 도구라고 주장한다. 본 연구는 다음과 같은 몇 가지 핵심적인 기여를 강조한다:

1. 표준화: 척도는 치유의 이탈을 조기에 감지하고 전문적 실무에서 임상 기록을 합리화할 수 있는 표준화된 시각적 참조를 제공한다.
2. 접근성: 전문의와 일반의 간의 정확도 차이가 유의미하지 않다는 점은 이 척도가 다양한 치과 전문 분야와 교육 수준에 걸쳐 직관적이고 접근 가능하다는 것을 시사한다.
3. 연구 유용성: 주관성을 줄임으로써, 이 도구는 다기관 분석을 지원하고 임상 시험에서 결과의 비교 가능성을 높인다.
4. 한계 및 개선: 저자들은 "보통" 수준의 일치도가 점수 간의 형태학적 중첩, 특히 점수 0에서 1로의 전환 시 발생하는 중첩을 시사한다는 점을 겸허히 인정하였다. 이들은 추가적인 기술적 정교화(예: 하위 분류 추가 또는 '피브린(fibrin)'과 같은 특정 임상 표지자 추가)가 해석적 중첩을 줄일 수 있다고 제안하였다. 또한, 본 연구는 하악 제3대구치 부위에 국한되었으나, 저자들은 이를 균일한 의사소통을 향한 필요한 첫 단계로 간주하였다.

결론적으로, 본 논문은 초기 점수들이 주관성을 최소화하기 위해 기술적 정교함이 더 필요할 수 있음에도 불구하고, 이 척도가 디지털화되고 표준화된 접근 방식을 통해 점막 치유를 평가함으로써 임상 실무와 연구의 공백을 성공적으로 메우고 있다고 주장한다.