Reliability and Validation of a Visual Scale for Assessing Mucosal Healing After Third Molar Extraction

Resumo Técnico: Confiabilidade e Validação de uma Escala Visual para Avaliação da Cicatrização Mucosa Após a Extração do Terceiro Molar

Problema
A avaliação da reparação da mucosa pós-operatória após a extração do terceiro molar mandibular carece de um instrumento padronizado e validado. Embora a escala de Landry seja frequentemente utilizada na cirurgia periodontal, não existe uma escala equivalente válida e confiável para a cirurgia oral e bucomaxilofacial, especificamente para a cicatrização de alvéolos de extração. A ausência de tal ferramenta limita a capacidade dos profissionais de avaliar sistematicamente o estado da ferida, detectar desvios da cicatrização normal (como alveolite ou infecção) e comunicar achados com precisão entre seus pares. Além disso, na pesquisa clínica, essa lacuna retarda a comparabilidade entre estudos e enfraquece a objetividade metodológica de ensaios clínicos randomizados, onde medidas de desfecho consistentes são essenciais.

Metodologia
O estudo, realizado entre 2020 e 2021, teve como objetivo desenvolver e validar uma escala visual digital para reparação mucosa. A metodologia procedeu em três fases principais:

1. Desenvolvimento da Escala:

   • Seleção de Imagens: Imagens digitais padronizadas foram capturadas de seis sítios cirúrgicos no 7º e 14º dias pós-extração de terceiros molares mandibulares. As cirurgias foram realizadas por especialistas sob condições assépticas em pacientes sem comorbidades locais ou sistêmicas.
   • Sistema de Pontuação: Três cirurgiões-dentistas experientes selecionaram imagens para representar um espectro de resposta inflamatória. Estabeleceu-se um sistema de pontuação de quatro pontos (0 a 3) baseado em sinais clínicos, incluindo hiperemia gengival, edema, invaginação tecidual, necrose, sangramento e secreção purulenta.
     • Pontuação 0: Coloração da mucosa normal.
     • Pontuação 1: Hiperemia e edema restritos às bordas da ferida.
     • Pontuação 2: Hiperemia e edema estendendo-se além das bordas da ferida.
     • Pontuação 3: Reparação avançada com invaginação tecidual, necrose, sangramento ou secreção purulenta (indicando complicações ou estágios específicos de cicatrização).
   • Formato: A escala foi apresentada por meio de um vídeo de 1 minuto e 20 segundos e um guia visual (Fig. 1) dentro de um formulário eletrônico.

2. Testes de Confiabilidade e Precisão:

   • Participantes: 300 formulários eletrônicos foram distribuídos para dentistas (clínicos gerais e especialistas). 150 formulários foram devolvidos; 83 foram utilizados para o teste de confiabilidade.
   • Procedimento: Os participantes analisaram seis imagens clínicas (Fig. 2) representando sítios pós-operatórios de 7 dias e atribuíram pontuações (0–3) com base na escala.
   • Métricas: A confiabilidade interexaminador foi medida pelo Kappa de Fleiss. A precisão foi calculada comparando as pontuações individuais contra uma pontuação de consenso modal "padrão-ouro" para cada imagem.

3. Avaliação de Validação:

   • Participantes: 67 especialistas (cirurgiões bucomaxilofaciais, implantodontistas, periodontistas) participaram da fase de validação.
   • Procedimento: Os participantes avaliaram a utilidade, qualidade gráfica e significância clínica da escala usando uma escala Likert de 5 pontos e forneceram feedback de texto aberto.
   • Análise Estatística: Os dados foram analisados utilizando Python (v3.10). O Kappa de Fleiss avaliou a concordância; testes de Qui-quadrado examinaram associações entre especialidade e utilidade; a correlação de postos de Spearman avaliou as relações entre variáveis (ex: qualidade visual vs. representatividade clínica).

Principais Resultados

• Confiabilidade: A escala demonstrou uma concordância interexaminador "regular" com um coeficiente Kappa de Fleiss de 0,3018.
• Precisão: A precisão média geral foi de 64,3%.
  • Especialistas vs. Clínicos Gerais: Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa na precisão entre especialistas (63,5%) e não especialistas (64,6%).
  • Desempenho por Estágio: Um alto consenso (>80%) foi alcançado para os estágios de reparação avançada (Pontuação 3). Por outro lado, os estágios intermediários (Pontuações 1 e 2) apresentaram maior variabilidade e menor precisão (variando de 37,3% a 51,8%), indicando sobreposição interpretativa entre inflamação leve e moderada.
• Validação: A escala recebeu alta aceitação. 96,6% dos participantes concordaram (total ou parcialmente) que a ferramenta é útil para padronizar descrições.
  • Qualidade Gráfica: 92,5% avaliaram a qualidade visual como aceitável.
  • Representatividade Clínica: 80,6% concordaram que as imagens representavam situações clínicas comuns.
  • Correlações: Uma correlação de moderada a forte (ρ = +0,59) foi encontrada entre a utilidade percebida para padronização e seu valor como referência de pesquisa.

Significância e Alegações
Os autores alegam que a escala visual digital proposta é um instrumento válido e confiável para medir a reparação mucosa após cirurgia de terceiro molar, apesar da concordância interexaminador "regular". O estudo destaca várias contribuições fundamentais:

1. Padronização: A escala fornece uma referência visual padronizada que facilita a detecção precoce de desvios de cicatrização e racionaliza a documentação clínica na prática profissional.
2. Acessibilidade: A falta de diferença significativa na precisão entre especialistas e clínicos gerais sugere que a escala é intuitiva e acessível entre diferentes especialidades odontológicas e níveis de treinamento.
3. Utilidade na Pesquisa: Ao reduzir a subjetividade nas avaliações pós-operatórias, a ferramenta apoia análises multicêntricas e melhora a comparabilidade dos desfechos em ensaios clínicos.
4. Limitações e Refinamentos: Os autores reconhecem modestamente que o nível de concordância "regular" sugere certa sobreposição morfológica entre as pontuações, particularmente na transição da Pontuação 0 para 1. Eles sugerem que um refinamento descritivo adicional (ex: adicionar subclassificações ou marcadores clínicos específicos como "fibrina") poderia reduzir a sobreposição interpretativa. Além disso, o estudo limitou-se a sítios de terceiros molares inferiores, embora os autores vejam isso como um primeiro passo necessário para uma comunicação uniforme.

Em conclusão, o artigo postula que, embora as pontuações iniciais possam exigir refinamento descritivo para minimizar a subjetividade, a escala preenche com sucesso uma lacuna na prática clínica e na pesquisa ao oferecer uma abordagem digital e padronizada para avaliar a cicatrização mucosa.